小樽の医療について

質問　20番 中村岩雄

令和６年第２回定例会、会派みらいの代表質問をさせていただきます。第１項目、小樽市の医療について。まず、小樽市夜間急病センターの医師の確保について伺います。小樽市夜間急病センターは、夜間や祝日などにおいて、１次救急医療機関として小樽市民の生活において大きな役割を果たしています。深夜帯は、大学医局や民間医療機関などからの派遣医師による体制で運営されていますが、札幌市近郊の他市の夜間急病センターの派遣医師の報酬額が引き上げられたため、本市への派遣医師の確保が難しくなったと聞いておりました。そこで、第１回定例会では、令和６年度当初予算において、派遣医師の報酬額を道央圏の救急医療機関と同水準に引き上げたものと確認しております。このことにより、深夜帯などの大学医局や民間医療機関などからの派遣医師の確保には大きな効果があるものと感じております。一方、平日の準夜帯である午後６時から午後９時までの３時間や、祝日を除く土曜日の午後２時から午後６時までの４時間は、市内開業医などで対応していますが、これらの時間帯についても参加可能な医師数の減少や高齢化などにより医師確保が難しくなっているという状況であるとお聞きしています。そこでお尋ねします。現在の小樽市夜間急病センターの平日準夜帯である午後６時から午後９時までと、祝日を除く土曜日の午後２時から午後６時までの診療科目と医師数についてお示しください。市内開業医などが担当する時間帯は、日中の診察が終わってからの勤務となり負担が大きく、医師の高齢化が進んでいると言われている小樽市では、将来に向けて、夜間急病センター制度を維持していくためにも、今から実施可能な取組を検討していく必要があると考えます。夜間急病センターの運営は指定管理者に委託していますが、これらの時間帯の医師確保の状況について、小樽市医師会から何か相談を受けておりますか、お聞かせください。各時間帯の医師確保については、札幌市近郊の他市においても、報酬額の増額を含めて検討するものと推察されます。このため、本市でも指定管理者である小樽市医師会と制度の維持のためにできる施策を考えていく必要があると思います。そこで、夜間急病センターを安定的に運営していくため、指定管理者から相談があれば、準夜帯や土曜日午後の時間帯においても、大学医局などからの派遣医師を要請するなどの考えは今の時点でお持ちでしょうか。医師確保の問題は一朝一夕で解決できるものではなく、市の施策だけで解決できるものでもありませんが、このままでは準夜帯などでも医師確保が困難となり、将来的には現在の夜間急病センターの体制維持にも影響してくるのではないかと危惧しております。今後も引き続き、医師会などと協力して、制度の維持に努めていただきたいと考えております。次に、小樽市立病院は、新たに地域医療支援病院としてスタートされましたので、確認も含め、何点かお聞きしていきたいと思います。2025年には、団塊の世代が75歳以上となり、今後さらに医療や介護の需要が高まることが見込まれています。そのため、国では、誰もが人生の最後まで、できる限り住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、医療や介護だけではなく、住まい・予防・生活支援も含めて包括的にサービスを提供する地域包括ケアシステムの構築を目指しておりますが、その中で、救急医療や高度医療を担う病院が地域医療支援病院であると認識しております。小樽市立病院には、本年３月、地域医療支援病院承認書が授与されたとお聞きしました。これまでの御努力に対し、心から敬意を表する次第であります。まず、承認されるまで抱えていた課題をどのようにクリアしてきたのかなど、承認までの経緯について御説明ください。次に、地域医療支援病院の意義と、それに対する小樽市立病院の現在の状況についてお知らせください。地域医療支援病院に承認されたことで、本市はもとより、後志管内の医療提供体制の維持に大きく貢献するものと期待しております。また、地域の医療機関が、日頃の健康管理、専門的な治療、救急医療、在宅医療などの役割分担を行うことにより、限りある医療資源の有効活用を図りながら、国の目指す地域完結型医療を実践することは、市民が地域で安心して暮らしていく上では重要なことだと思います。小樽市立病院の役割として、特に救急患者、かかりつけ医からの紹介患者に対して、原則として断らないように徹底するとのことですが、現状がどのようになっているのかお知らせください。また、今後の目標などもお示しください。地域医療支援病院として将来のビジョンを持って取り組んでいくことが重要と思いますが、職員に対して重視していきたい取組は何か、また、患者・住民に対してはどのようなことに積極的に取り組む予定なのか、お聞かせください。今後、医療機関の機能分化や連携強化が重要になると思いますが、医療連携についてのビジョンを御説明ください。次に、ＨＰＶワクチン及び子宮頸がん検診について伺います。ヒトパピローマウイルス、ＨＰＶは、性行為などにより生じた皮膚や粘膜の微小な傷から侵入し、皮膚や粘膜の上皮細胞に感染します。ＨＰＶは感染しやすく、性交経験を有する人の大半が生涯一度はＨＰＶに感染するとされている一般的なウイルスであり、細胞診正常の日本人女性のＨＰＶ陽性率は、10歳代から20歳代で最も高く、高齢になるほど低くなります。ＨＰＶ感染の一部は持続感染となり、良性から悪性まで様々な疾患を引き起こし、子宮頸がんの95％以上は、子宮頸部でのＨＰＶの持続的な感染が原因です。ＨＰＶ感染は子宮頸がん以外にも、肛門がん、外陰部がん、膣がん、陰茎がん、中咽頭がんなどの原因となります。ＨＰＶは200以上の遺伝子型に分類され、日本人におけるＨＰＶ陽性子宮頸がんの９割以上が９価ＨＰＶワクチンによって予防可能なＨＰＶ型に起因すること及び日本人における中咽頭部がんの５割以上がＨＰＶに起因することが知られています。再発のリスクですが、子宮頸がん治療を受けた患者のうち、再発する人の割合は８％から26％という報告があり、子宮頸がんの生存率については、女性のがん全体の５年相対生存率66.9％に比べ、子宮頸がんの５年相対生存率は、2009年から2011年診断、全国がん罹患モニタリング集計によると76.5％で、比較的、予後のよいがんの一つであります。子宮頸がんのＦＩＧＯ分類のステージ別５年実測生存率は、公益社団法人日本産科婦人科学会の婦人科腫瘍委員会報告「第63回治療年報（2015年治療開始例）」によると、Ⅰ期92.3％、Ⅱ期76.2％、Ⅲ期56.5％、Ⅳ期32.2％となっています。ＨＰＶ感染率などについてお聞きいたします。諸外国は子宮頸がんの罹患率、死亡率とも激減していると言われていますが、日本の子宮頸がん罹患率、死亡率の推移と罹患数、死亡数の年間の推移をお示しください。我が国の子宮頸がん罹患数は、2019年全国がん登録によると年間１万879件が報告されています。また、死亡数は2021年人口動態統計によると年間2,894人となっています。日本では76人に１人が罹患していて、今なお増加し、死亡率の増加も加速しています。国はその傾向をどう分析しているのかお知らせください。子宮頸がんの罹患年齢は、妊娠適齢年齢とも重なり、出産相当年齢に発症のピークがあることにより、ライフイベントに様々な影響を及ぼす可能性があると言われています。そこで、女性の年代別出産数と罹患率をお知らせください。子宮頸がんはＨＰＶワクチンと検診によって予防、撲滅できるがんだと言われていますが、日本では共に十分に実施されておらず、罹患率も死亡率も増加しています。国立研究開発法人国立がん研究センター報告書によると、ＨＰＶワクチンの早急な接種の普及を強く求めると同時に、検診受診と受診率の向上策を求め、検診の重要性を訴えています。日本は2013年４月から、小学校６年から高校１年相当の女性に公費で定期接種を開始しましたが、定期接種開始後、多様な症状が報告され、2013年６月から2021年まで積極的勧奨を差し控えました。その多様な症状とはどのようなものか御説明ください。その間、厚生労働省の審議会はどのような対応を取られたのかなど、再開に至るまでの経緯を御説明ください。2022年４月から積極的勧奨を本格再開しましたが、把握している直近の接種対象者数、接種者数、国の公表する実施率をお知らせください。あわせて、小樽市での接種対象者数、接種者数、接種率を比較しながらお知らせください。また、日本は接種率が諸外国に比べ、著しく低いということですが、諸外国の接種率をお知らせください。国は、勧奨を控えた間に接種機会を逃した女性に公平な接種機会を確保することを目的に、公費で受けられるキャッチアップ接種を実施しています。対象者は、平成９年度生まれから平成18年度生まれ、つまり1997年４月２日から2007年４月１日生まれの女子の10学年です。公費で接種できるのは令和７年３月末までですが、キャッチアップ接種の対象者数、接種件数、接種率をお知らせください。日本で薬事承認された新型コロナウイルス感染症のワクチンメーカーはファイザー社、モデルナ社、アストラゼネカ社と明確に国民に知らされました。日本の定期接種開始以降、導入されてきたＨＰＶワクチンの製造メーカー、型、種類とそれぞれの効果、特徴、安全性などを御説明ください。国はワクチンの安全性についてどのようにチェックし、安全性の評価などはどのように行われているのか、お知らせください。副反応についても何点か伺います。まず、ワクチンの種類ごとの主な副反応について発生頻度に従ってお知らせください。次に、重い症状の場合を病気の種類と主な症状報告頻度をお知らせください。ワクチン接種によって治療が必要になったり、障害が残るなどの健康被害が生じた場合の救済などについて御説明ください。ワクチン接種後の症状に対する地域ブロック拠点病院を中心とした医療連携体制、相談及び報告体制について、小樽市ではどのような診療体制を取っているのか、御説明ください。ＨＰＶワクチンの接種スケジュール、標準的な接種回数及び間隔などについて、９価ワクチンを例にして御説明ください。標準的な接種スケジュールは、年齢や接種のタイミングなど、どのような条件によって決められるのか。また、その判断は、いつ、どこで、誰がするのかなどのマニュアルについて御説明ください。キャッチアップ接種の接種スケジュールについてです。厚生労働省の示すワクチンスケジュールの説明の文言に分かりにくい部分があり、解釈の仕方によってはそごが生じる可能性があります。そのことによって自治体ごとの解釈に差異が出ている可能性もあります。特に、キャッチアップ接種の第１回目接種の期限についての解釈です。この状況をどう受け止めていますか。また、小樽市としてはどう判断するのか、お考えをお聞かせください。このままでは国民にも不信感が高まり、混乱も予想されます。早急に北海道や厚生労働省に確認をする必要があるのではないでしょうか、お考えをお聞きします。世界保健機構、ＷＨＯは、子宮頸がん対策として、９歳から14歳の女性をＨＰＶワクチンの接種対象とすることを推奨しています。また、アメリカ、オーストラリア、カナダ、ノルウェーなどは、男性も対象に含め、ＨＰＶワクチンの定期接種を実施しています。日本でも、男性の定期接種化について、2022年８月４日の厚生科学審議会（予防接種・ワクチン分科会予防接種基本方針部会ワクチン評価に関する小委員会）において、今後、検討していくことが提案されています。接種対象年齢についても議論されており、薬事承認上には９歳あるいは10歳以上であれば男女共にＨＰＶワクチンを接種することができるとされています。国において、その後、どのような議論の進展があるのか、また、今後の見通しなどについてお知らせください。国の指針としては、20歳以上の女性において２年に１回の子宮頸部の細胞診が推奨されてきました。加えて、令和６年４月から30歳以上の女性に対して、５年に１回のＨＰＶ検査単独法も選択可能となっています。シルガード９は子宮頸がんを100％予防できるわけではありません。シルガード９の接種と併せて、20歳を過ぎたら、子宮頸がんの早期発見、早期治療のために定期的に子宮頸がん検診を受けることが勧められています。日本は、他国に比べて子宮頸がんの定期検診受診率が大変低い状況にあります。世界各国では子宮頸がん予防への意識が高く、厚生労働省の資料によると、子宮頸がん検診受診率、ＯＥＣＤ加盟国における20歳から69歳の女性では、アメリカが73％、ドイツが78％、イギリスが74％、フランスが76％、オーストラリアが56％、韓国が52％となっており、今や先進国では子宮頸がん検診は、多くの女性に必要な検診と捉えられていますが、残念ながら日本は44％にとどまっています。日本の検診率の推移を定期接種が開始された2013年からお知らせください。同時に、小樽市の検診受診率の推移と把握している諸外国の受診率の所感について伺います。検診受診の重要性についても御説明ください。定期接種、キャッチアップ接種とも、小樽市では接種率が低い状況です。これまでと同じ啓蒙、啓発の方法だけでは接種率を上げていくことは難しいのではないでしょうか。特に、キャッチアップ接種は2025年３月までは公費で受けられ無料ですが、４月以降分からは接種者の自己負担となります。そこで、任意接種となった場合のワクチン接種にかかる費用をワクチン種別ごとにお知らせください。無料のキャッチアップ接種は2025年３月までに３回の接種を済ませることが必要となり、第１回目の接種を2024年11月までに開始しなければならないことになります。時間は限られており、その間に周知のための有効な対策が求められます。市は現在どのような対策を講じているのか、お知らせください。現在、ワクチン接種が可能な主な市内医療施設と施設数をお知らせください。今般、医師会有志によるＨＰＶワクチン普及に向けての医師会を通じた活動案が提案されています。医師会主導で推進したい理由として、まず子宮頸がんワクチンは、産婦人科、小児科施設だけでなく、内科、耳鼻科はじめ多くの市内医療施設で接種可能となっていること。産み育てやすい社会づくりや未来を守ることにつながること。打ちましょうではなくＨＰＶワクチンのことを正しく知って考えましょうというメッセージを小樽市内対象者に周知する活動を医師会主導で行いたいことを挙げています。普及に向けてできることとしては、医療施設や公共の場・マスコミへの啓発、市民向け講演会の実施、お祭り縁日での情報提供ブースの出展、おたる潮まつりでねりこみに参加するなどを提案されています。さらに、市民向け講習会では、子宮頸がんワクチンの標準的な接種期間は中学校１年生、13歳になる学年の女子となっていることから、市内各中学校の養護教諭と保護者に的を絞った講習会、ウイングベイ小樽での新型コロナウイルスワクチンの集団接種も参考にしながら、例えば済生会ビレッジでの集団接種、また、ウェブを最大限に利用すること、例えば、ウェブでの申請受付なども提案されています。市と協力体制を取り、実現の可能性を最大限に追求していただきたいと思いますが、市はどのような場面、方法で連携・協力していただけるか。また、さらなる市のアイデアがあればお聞かせください。次に、不妊検査・治療費への助成について伺います。子供を望む男女がなかなか妊娠に至らない、いわゆる不妊に悩み、検査や治療を受けている方は年々増加しております。厚生労働省の「不妊治療と仕事との両立サポートハンドブック」では、令和３年に不妊を心配したことがある夫婦は39.2％、実際に不妊の検査や治療を受けたことがある夫婦は22.7％と、夫婦全体の約4.4組に１組の割合となっております。また、令和３年に実施した体外受精・顕微授精などの不妊治療の一つである生殖補助医療により、約７万人、正確には６万9,797人が生まれており、これは全出生児の8.6％、約12人に１人の割合になっております。こうしたことから、不妊治療が徐々に普及してきている一方で、治療費にかかる経済的負担が大きいという問題もあり、令和４年４月から不妊治療が医療保険の適用となりました。医療保険の適用となる不妊治療では、タイミング法や人工授精などの一般不妊治療と、一般不妊治療では妊娠しない場合に卵子と精子を取り出して身体の外で受精させてから子宮内に戻す体外受精や顕微授精などの生殖補助医療が行われております。また、医療保険の適用になっていない先進的な医療技術を用いた不妊治療について、小樽市では北海道の補助事業を活用し、今年度から先進不妊治療費等助成事業を実施することになっています。この事業は令和６年４月以降に該当する治療を行った夫婦に対して、夫婦１回当たり上限３万5,000円を助成するというものですが、40歳未満の場合は６回まで、40歳以上43歳未満の場合は３回までとされております。この先進不妊治療費等助成事業の助成対象が年齢で区切られている理由についてお聞かせください。この事業は、令和６年10月から申請受付開始ということですが、市民に対してどのように周知を行っていますか、お聞かせください。不妊治療の前に、不妊の原因について検査を行う不妊検査について、小樽市では不妊検査助成事業を実施しています。この事業は、不妊検査にかかる費用の自己負担分に対して、上限２万円を助成するもので、女性は検査開始日において40歳未満であることとされております。この不妊検査助成事業の助成対象について、先進不妊治療費助成と同様に43歳未満までにすることを希望いたしますが、市長の御見解をお聞かせください。以上、第１項目の質問を終わります。