幕別町議会 平成30年第1回定例会 2018年3月6日
予防化対策の充実について
2018年3月6日、幕別町議会の一般質問で、谷口和弥議員が「予防化対策の充実について」質問し、町長 飯田晴義、住民福祉部長 合田利信、住民生活課長 山本充が答弁しました。
- 質問者
- 谷口和弥 議員
- 答弁者
- 町長 飯田晴義、住民福祉部長 合田利信、住民生活課長 山本充
議事録から機械で取り出したものです。正しくは会議録でお確かめください。
質問 15番 谷口和弥
通告に従いまして、一般質問をさせていただきます。国民健康保険加入者への保健指導、予防化対策の充実について。「持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律」が平成 27年５月に成立しました。この法改正により自営業者や年金生活者らが加入する公的医療保険である国民健康保険においては、平成 30 年度から、都道府県が財政運営の責任主体となり、安定的な財政運営や効率的な事業の確保等の国保運営における中心的な役割を担うことになり、都道府県単位化が図られることとなりました。また法改正によって国民健康保険に新しい財政支援制度である「保険者努力支援制度」が平成 30年度から本格導入されることとなりました。市町村による特定保健指導の実施率や糖尿病などの重症化の予防への取組に応じて国が自治体に交付金を加算する仕組みで、全国の自治体を対象に取組状況を点数化して評価し、総額年 500 億円程度が点数に応じて交付金の配分を決める制度となっています。広域化となっても国民健康保健に加入している幕別町民の保険料負担軽減は切迫した課題であり、さらには交付金の加算分で地域住民の健康づくりのための施策充実にもつなげられることから、町の取組が「保険者努力支援制度」において高配点・高評価を受けることは重要と考えています。ついては以下の点を伺います。①平成 30 年度における「保険者努力支援制度」の市町村分は、「保険者共通」「国保固有」の２分野にそれぞれ６指標が設定されています。特定検診やがん検診の受診率、病気のリスクが高い人に対して保健師らが生活習慣の見直しを支援する特定保健指導の実施率や住民と自治体双方の健康づくりへの意識、取組などが点数化されて評価されることとなっています。それぞれの指標の細目ごとの幕別町の配点状況はどうなっているのでしょうか。また配点状況から今後の保健指導や予防化対策充実といった課題をどのように捉えているのか伺います。②「保険者努力支援制度」は平成 28 年度から前倒しで実施されています。これまでの幕別町への交付状況についてお伺いします。以上です。
答弁 町長 飯田晴義
谷口議員のご質問にお答えいたします。「国民健康保険加入者への保健指導、予防化対策の充実について」であります。本町におきましては、健全な国保の財政運営のため、レセプト点検やジェネリック医薬品利用差額通知、特定健診の受診率向上など医療費の抑制に向けた取組や国民健康保険税の収納対策等を実施しているところであります。平成 30 年度からは、都道府県単位化に伴う公費拡充策の柱の一つとして、保険者努力支援制度が本格的な制度運用となり、保険者における国民健康保険が抱える課題への対応など厚生労働省が示した評価指標ごとに、各市町村の取組内容や成果を評価及び加点し、被保険者数を乗じて算出した点数を基準として、交付金が算定されるものであり、市町村分として、総額 500 億円が投入されることとなります。ご質問の１点目、「平成 30 年度における「保険者努力支援制度」の各指標の細目ごとの配点状況と、今後の保健指導や予防化対策充実といった課題をどのように捉えているのか」についてであります。はじめに、「各指標の細目ごとの配点状況」についてでありますが、平成 29 年８月に北海道へ報告した 30 年度保険者努力支援制度の実施状況に基づく本町の自己採点の結果について申し上げます。評価指標のうち「保険者共通の指標」については、６指標の中で 11 の細目が設定されており、細目別の配点と本町の加点状況は、①特定保健指導の実施率が 50 点中 20 点、②メタボリックシンドローム該当者及び予備群の減少率が 50 点中 25 点、③がん検診受診率が 30 点中 15 点、④歯周疾患（病）検診実施状況が 25 点中 25 点、⑤個人へのインセンティブの提供の実施が 70 点中 70 点、⑥個人へのわかりやすい情報提供の実施が 25 点中 25 点、⑦重複服薬者に対する取組が 35 点中 35 点、⑧後発医薬品の促進の取組が 35 点中 35 点、⑨後発医薬品の使用割合が 40 点中 40 点であります。⑩特定健康診査の受診率の配点は 50 点、⑪糖尿病性腎症重症化予防の取組の実施状況についての配点は 100 点ですが、この二つの細目については、本町の取組内容では評価基準に満たないことから加点はなく、「保険者共通の指標」に係る配点合計 510 点のうち本町の加点は 290 点という状況であります。また、評価指標のうち「国保固有の指標」については、６指標の中で 14 の細目が設定されており、①保険料（税）収納率が 100 点中 50 点、②データヘルス計画の策定状況が 40 点中 40 点、③医療費通知の取組の実施状況が 25 点中 25 点、④地域包括ケア推進の取組が 25 点中 13 点、⑤第三者求償の取組状況が 40 点中 27 点、⑥居所不明被保険者の調査が４点中４点、⑦所得未申告世帯の調査が２点中２点、⑧国民年金被保険者情報を活用した適用の適正化が３点中３点、⑨レセプト点検の充実・強化が１０点中８点、⑩一部負担金の適切な運営が５点中３点、⑪保険料（税）収納率の確保・向上が 15点中 15 点、⑫国保従事職員研修の状況が２点中２点であります。⑬国保運営協議会の体制強化の配点は３点、⑭事務の標準化、効率化・コスト削減、広域化に係る取組の配点が６点ですが、この二つの細目については、本町の取組内容では評価基準に満たないことから加点はなく、「国保固有の指標」に係る配点合計 280 点のうち、本町の加点は 192 点であります。二つの評価指標の配点に、全保険者が対象となる体制構築加点の 60 点を加えた配点の合計 850 点に対し、本町では、「保険者共通の指標」の 290 点と「国保固有の指標」の 192 点に、体制構築加点の60 点を加えた合計は 542 点となっており、全道平均の 432 点を上回る結果となっております。次に、「配点状況から今後の保健指導や予防化対策充実といった課題」については、前段申し上げました自己採点の結果、加点に至らなかった評価指標の中では、特定健康診査の受診率と糖尿病性腎症重症化予防の取組が、今後、本町において優先的に取り組むべき課題と捉えております。特定健康診査の受診率については、これまでも健診に係る自己負担額の無料化や未受診者への受診勧奨などに取り組んできたことで、年々増加傾向にはあるものの約 30％程度の受診率にとどまっていることから、個別の受診勧奨の取組を強化することとし、過去の受診歴や健診結果、問診票の内容等を分析することにより、個人の特性に合わせた効果的な受診勧奨に取り組んでまいります。また、糖尿病性腎症重症化予防の取組については、主に健康教育、健康相談及び保健指導により予防と早期発見につなげておりますが、今後はさらに重症化リスクの高い対象者への受診勧奨や医療機関との連携による治療中断者への働きかけなどによる対策を進めるため、医療機関との調整を図りながら、体制づくりの構築を進めてまいります。なお、北海道では、昨年 12 月に北海道糖尿病性腎症重症化予防プログラムを策定し、市町村における取組を推進していることから、道をはじめ、地域における医療機関等との連携を図ってまいります。さらに、その他の評価指標についても、本町における地域課題を踏まえた効果的な対策を講じる中で、加点に結びつけられるよう努めてまいります。ご質問の２点目、「平成 28 年度から前倒しで実施されている「保険者努力支援制度」のこれまでの交付状況について」であります。保険者努力支援制度につきましては、国の特別調整交付金の一部を活用して平成 28 年度から市町村を対象に前倒しで実施されており、28 年度の評価指標は、「保険者共通の指標」として、６指標の中で計 11 の細目と「国保固有の指標」として、５指標の中で五つの細目が設定されており、16 の細目による配点 275 点に体制構築加算の配点 70 点を加えた合計は 345 点であります。このうち、本町では、データヘルス計画の策定状況、後発医薬品の使用促進に関する取組の実施状況、町民への健康づくりに関するインセンティブを提供した健康マイレージなどが評価され、全道平均の 187 点に対し、13 の細目で 235 点が加点されており、402 万 5,000 円が交付されております。また平成 29 年度については、16 の細目による配点 510 点に体制構築加算の配点 70 点を加えた合計580 点のうち、本町は、14 の細目で 364 点が加点されておりますが、全道の平均点や交付金については、現在、国において算定中であるため、本年３月下旬を目処に確定する見込みとなっております。以上で、谷口議員のご質問への答弁とさせていただきます。
再質問 15番 谷口和弥
それでは再質問をさせていただきたいというふうに思います。詳しく指標ごと、項目ごとに点数を紹介していただいて、その中身を私なりに答弁を分析のほうもさせていただきました。すごく課題が明確であり、その課題について、大きくは二つの課題を今のご答弁の中では挙げていらっしゃいましたけれども、すごく的確なのだというふうに思います。そして幕別町が全道平均の中で、平均をかなりなのか随分なのか上回っているという状況も聞いて、幕別町のいろいろな施策についての評価を改めてさせていただいているところであります。最初にこういう保険者努力支援制度、国がこういうふうに自治体がやればそれを評価してそれで交付税措置をいろいろ調整しますよ、よければいっぱい出しますし、そうでなければそれなりに出す、そういう手法、いろいろとこれに限らずあるのだと思うのですけれども、私自身はその国のやり方については、自治体の主体性を失うような手法だという思いの中では少し遺憾に思っているところなのです。まずはそこのところにおける町の考え方をお聞きしたいのと、それからこのように交付税措置を受けるに当たっては、多く交付税措置されるようにいろいろな町の事務方の手法や努力があるのだと思うのですけれども、交付税措置を多く受けるための職員の意識づけの構築はどのように確立していっているのか、そのことの２点をまずお聞きしたいと思います。
答弁 町長 飯田晴義
まず私のほうからは、この制度に対する考え方について申し上げたいというふうに思います。確かに、谷口議員がおっしゃるように非常にご褒美をぶら下げられて、むちを入れられて走らされている、そんなような印象を受けるわけでありますけれども、ただ目標をしっかり持って向上させていくという点に関しては一つの指標として出ますので、その点については私はいいことであろうなというふうに思っております。
答弁 住民福祉部長 合田利信（住民福祉部長は2019年12月まで）
職員の意識づけということでありますが、この保険者努力支援制度ができたから極力頑張ると、これがあるためにやっているということではなく、これまでも町民の健康の保持、また健康事業の延伸に向けて、これまでこの保険者努力支援制度の内容に取り組んでいっているところであります。一つはやっぱりこういった制度が一つの励みといいますか、点数化されることによって自分たちの努力が、努力といいますか、こういった言い方はちょっと語弊があるかもしれませんが、自分たちがやっていること、町民に対して健康のためにやっていることが一つの評価としてあらわれるということは、職員全員が意識を持って頑張っていかなければいけないという考えに至っていると思っております。
再質問 15番 谷口和弥
今の町長、部長の答弁については共感が持てるものというとで、このまま質問を続けさせていただきたいなというふうに思います。課題が明確であるなということを申し上げました。幕別町は特定検診の受診率のアップのために、答弁にもありましたこと以上にも、さらには北海道健康マイレージ事業を活用してまくべつ健康ポイントラリーを実施しているのだと、この取組というのは全道でも、道の事業を利用してさらに自治体が独自に施策をプラスしてやるというのはそんなに多くなくて、このことについての評価も以前の一般質問の中でさせていただいたところでありますけれども、そういうところでありながら、この特定検診の受診率の加点がゼロ点である。何がどうあったら何点ということは厚生労働省が資料を出していますからそれは見ておりまして、結局上位５割に入っていない、前年度から３％以上の伸びがないとゼロ点になるわけなのです。このことについては少し、ゼロ点という評価に当てはまってしまっているということはすごく残念であるわけなのですけれども、これから先のところ、検診率をアップするということはこの配点をさらに受けて、もっといえばさらに次年度以降多く交付金を加算されるような、そんな仕組みにしていく上では大きな柱のポイントの一つになってくると思うのですけれども、その辺のこれからの特定検診受診率のアップのことについてはどのような手だてを打っていく、そういうことの中で加点されるようにしていくつもりでいるのかお尋ねしたいと思います。
答弁 住民生活課長 山本充（住民生活課長は2018年3月まで）
特定検診の受診率向上に向けては、この制度ができてから利用者負担の無料化とか、あとは検診の回数を増やす、あとはチラシを多く折り込み回数を増やすとかそういった努力も続けてまいりましたが、なかなか受診率が伸びるに至っていないところでございますけれども、新年度、30 年度以降取り組みとしては、過去の受診歴や検診結果、問診票の内容等の分析による個人の特性に合わせた効果的な受診勧奨を実施するとともに、また保健師による個別の受診勧奨を実施していく、それと健康づくりの出前講座や各種イベント等でこういった特定検診の啓蒙活動を続けていって、受診率の伸び率を上げていきたいというふうに考えております。
再質問 15番 谷口和弥
ここは点数の、配点の高いところで、特定検診の受診率ということでは 50％ですけれども、それに関連しての保健指導率やメタボリックシンドローム該当者及び予備軍の減少率ということになってくるわけですけれども、全体で 150 点あるわけで、その中ではやっぱりこの特定検診が、受診率が高まることがここで配点を受けるための大きな部分だと思いますから、大いに努力していただきたいなというふうに思うところであります。課題のもう一つ、糖尿病等の重症化、ご答弁の中ではこのことが糖尿病性重症化腎症という言葉でいただいているところであります。糖尿病自体も怖い病気だけれども、糖尿病の合併症が大変怖い、人工透析につながるようなことになる、そのことが大変、なってしまいそれを受ける方の負担や、それから週に２回、３回通院する、それにかかる医療費も多額になる、国保財政をものすごく圧迫するものになっていくものだということの中でそういう言い方になってきているのかなと思うのですけれども、重症化リスクが高い対象者に対してのいろいろな施策が述べられていましたけれども、重症化リスクの高い対象者というのはどのように見つけていかれるのでしょうか。それともう一つ、今これは国保の話をしておりますけれども、結局、社会保険の人であっても、このことが障害者医療や介護保険やそういったことに早くつながってしまう、そんなことになってくるものですから、この事業が国保対象者だけではなく、広く町民にされるようなそんな仕組みになればいいのかなというふうな思いの中でお尋ねしますけれども、その辺はどうでしょうか。
答弁 住民福祉部長 合田利信（住民福祉部長は2019年12月まで）
昨年 12 月に北海道で糖尿性腎症重症化予防プログラムというのが策定されまして、それで本町もこの道が策定したプログラムに沿った内容で取り組んでいかなければ、なかなか保険者努力支援制度の点数というのですか、加点には加わらないと。そういった中でいきますと、道のプログラムの中でいきますと、リスクが高いといいますか、今後なるであろうという中でいきますと、一つは空腹時血糖値の値だとか、あとは血圧の状況、そういったものの中でレセプト点検なり特定保健指導の中、特定検診の結果の中でそういった状況が見られる方については予備軍と言うにはちょっと語弊があるかもしれませんが、将来に向けて糖尿病になる可能性があるという方を抽出しながら、そういった方を説明して理解を得ながら病院との連携を図って、重症化を阻止していこうというところで考えております。今回のこの努力者支援制度には国民健康保険の被保険者となっておりますが、やはり町民全体の健康寿命の延伸、これもやはり町の責任だと思っております。そういった中では、一つはそれぞれの社会保険加入されている方は、それらは協会健保なりのデータヘルス計画に基づいて職場を通じた検診指導がされると思いますが、町といたしましてはそこに直接的には介入できないのですが、町民の健康のためにさまざまな健康づくり教室、健康講座を行っておりますので何かの機会を持って個々個人が健康につながるような普及といいますか、そういったことはしていきたいと考えております。
再質問 15番 谷口和弥
施策については了解しました。ここも 100 点という高い配点のところで、ここのところ計画どおり実施ということになれば満点をいただけるようなところになってくるのだろうと思います。そういうことで一段と高い配点を受けて、繰り返しになりますけれども、交付税措置を少しでも多く受けるということ、行政マンの腕の見せどころなのだと思うのです。しっかりやっていただきたいものだというふうに思います。それで、二つ目の項目にかかわってきますけれども、28 年度ここのところでも全道の平均を上回るそういう配点の中で 402 万 5,000 円が交付税措置されたと。この金額が多いか少ないかということはいろいろあるかと思いますけれども、少なくない金額がこうして国保財政の中に加算されて運営に役立ったということになるのだというふうに私は思っています。繰り返しになりますけれども、交付税措置を多く受けること、これを努力していただきたい。それで、なぜこのことを聞いたかというと、初回質問の中でも申し上げましたように、やっぱり交付税が高くて住民負担が大変だからということになってくるわけであります。先月２月 20 日の北海道議会の保健福祉委員会報告資料、そこの保健福祉委員会で使われた資料が北海道のホームページの中でアップされているのですけれども、そこでこの国保税の額を決める大きな指標となる納付金算定額、それから市町村標準保険料率、道が決定したものをここで報告していて、その報告の中には各市町村にもそのことを伝達したということが書かれています。９月議会でも幾らぐらいになるのかということの、その当時の概算の数字については明らかにされていましたけれども、今回この数字でもって、ことし６月までに国保税幕別町分を決めるということになってくる、そういう流れなのだということも書かれていましたけれども、どうでしょか、その後確定した指標を道からもらう中で保険料というのは以前示された数値と比べてどうなのでしょう、高くなりそうか低くなりそうか、その辺の大まかなものの言い方でよろしいですのでお答えいただきたいなというふうに思いますけれども。
答弁 町長 飯田晴義
道からは何段階かに分けて示されてきているわけでありまして、示されるつど負担が下がる、そんなような数字の傾向があります。ただこれは最後、所得を把握しなければ保険税がどうなるかについては確定はしませんので、道からの通知については額は下がってきていますけれども、ただ最後の保険税の税率については今後、恐らく５月ぐらいに確定するかなというふうに思っております。
再質問 15番 谷口和弥
わかりました。これから確定申告が終わってということの中で、国保税が決まっていくということになっていくのだろうというふうにお聞きしたところであります。それで、幕別町の財政を言えば、平成 18 年の合併から 10 年が過ぎて、地方交付税の特例措置がもう既に終了して、今、減額に入っている、その 30 年度予算は３年目になるということ。今回の予算の議論はこれからでありますけれども、歳入における地方交付税額は、平成 29 年度の予算額は 55 億2,800 万円でしたけれども、平成 30 年度は 53 億 5,400 万円と１億 7,400 万円、3.1％の減額ということになっている。これは来年度も再来年度も特例措置が終わっているわけですから減額が続いていくのだろうなということが予想されるわけですけれども、そういう中で住民負担を軽くするということはなかなか一般会計からの繰り入れで行っていくということは厳しいものになっていくのだろうなということを推察するわけです。ですからなおさら、ではどこで国保財政の負担を軽くするかといったならば、この保険者努力支援制度を使って、ことしは 402 万 5,000 円だった、さらに多い自治体はプラス 200 万ぐらいのところも、これは自治体の規模にもよりますけれども、同じような数の自治体の中ではそういった自治体もある。500 億円の金額を 1,781 の自治体で競い合って取り合う仕組みなものですから、その仕組みの中で勝ち上がっていただいてと言ったらば言い方変ですけれども、少しでも交付税措置を多くしてもらう、多くする努力をこれからも継続していきたいという思いの中で、この質問をしているところであります。最後になりますけれども、幕別町の国保制度をこれからも維持する上で、住民一人一人の生活については目配りを十分していっていただきたいと思うのだけれども、その辺のことの思いについて理事者の方から答弁をいただいて、この質問を終わりにさせていただきたいと思います。
答弁 町長 飯田晴義
今この場で国保税をどうするかということは、非常に答えづらいわけであります。ただ言えることは、過度な負担にならないということをやはり考えていかなければならないわけでありまして、そのために今盛んに言われております調整交付金の関係も、できるだけ財源を確保していくということが必要だというふうに思いますので、できるだけ努力を重ねて住民負担が過度にならないように努めてまいりたいというふうに思います。