国民健康保険の状況と町民の医療費等負担軽減対策について

質問　7番 中田磨

７番、中田です。一般質問３件通告しておりますので、それぞれ答弁を求めます。１件目は、国民健康保険の状況と町民の医療費等負担軽減対策について伺います。１つ目として、国民健康保険会計の現状と今後の見通しについて。２点目として、国民健康保険税の推移。３点目として、コロナによる医療への影響。４点目として、保険税や一部負担の減免について。最後に５点目として、今後の課題、それぞれ答弁を求めます。

質問　7番 中田磨

１点、確認なのですが、４点目の保険税の減免についての令和２年度の数字について、改めて答弁を求めていいですか。

質問　7番 中田磨

分かりました。それでは、１点目から順次伺っていきますけれども、１つは会計の考え方として、健全運営という言い方というか、法定外繰入れというものの制度については、法定外ですから制度的にはないといいますか、そういうことは基本、考えていないというふうに思います。けれども、ただ、地方自治体の取組の中で、法定外繰入金を入れることによる会計のそれによる安定化、また国保税の負担軽減を住民負担軽減に使いながら保険管理を進めていくということでは、一定の効果がある制度として運用しているというふうに考えているわけですけれども、その法定外繰入れをする、しないということが健全運営になっているかどうかという基準という答弁になることが適切なのかということを考えるところ、私はちょっと意見として率直にそういうふうな答弁を受け止められないものですから、その点について、再度見解を求めたいと思います。

質問　7番 中田磨

健全運営というか、国民健康保険特別会計の中で、赤字の決算等を行った場合の対処がどういう対処になるかということと、そういう赤字会計にならなかったということで、歳入歳出のバランスが取れているということの健全運営ということの捉え方が、法定外繰入金がないから健全運営だということではないと思うのです。だから、例えば医療費が急激に増えて足りなくなった場合は、法定外繰入れで収めなければならない、支払わなければならない会計上の財政確保をして、そのことによって安定経営にさせると、赤字を残さないという手法が１つはあるという点で言えば、結果的にイコールにはならないというふうな示し方をさせていただきたいと思います。もう１つ、政治的な判断によって保険税等を軽減する、その分について医療給付費が不足するということになれば、当然それに対する財源をどうするのか。それを町が責任を持って政治的判断で行うという中で、それで健全経営を、安定運営を行うということはあり得るわけですから、法定外繰入れを入れないイコール健全運営だというふうにしてしまうことが、私はちょっと定義として考え方が違うし、町長の政治判断がそういうところに至る場合もあるわけですから、その政治判断をしようとしたときに、議会の要請もあっていろいろな議論の中でやったときに、それは健全経営ではないからやらないのだみたいなことをこうした場で定義させることはちょっと恐ろしいというか、そういうことではないのではないかなということで、この問題について再度質問しているわけです。こういった考え方を持っていてもいいのかどうか、その点だけ答弁を求めたいと思います。

質問　7番 中田磨

歴史的に見れば、当町の国保会計というのはかなり不健全な経営を行っていた時期もありますから、私はそういったものも含めて、会計のやり方の中で健全か不健全かということの指標にちょっとこだわって質問してしまいましたけれども、次に移りたいというふうに思います。会計の中で、やはり一番見えてこないというのが、当然、課税されるべき算定が出て一定の収入、また様々な交付金、補助金等も含めて歳入確保したけれども、医療費が伸びてしまって療養費が増えれば、当然、そこで収支のバランスが崩れて支出が増えてしまうということもあります。そうした中で、今、療養給付費が増加傾向にあるという状況の中で、今後、療養給付費がさらに伸びていくというような傾向が見られるのか。そういった場合に、財源の対応としては交付金、基金の運用というふうになりますが、基金も今、どの程度あって、その基金の活用がどの程度弾力性を持った状況になっているのか。そこら辺というのが見えてこなければ、その後、さらに保険税の改定等の議論もまたさらに進んでしまうということもありますので、その辺の客観的な状況というのはどうなっているのでしょうか。

質問　7番 中田磨

それでは、令和４年度実績で１０％というのはどのぐらいの金額になるのか、答弁を求めます。

質問　7番 中田磨

ちょっと数字が入ってこなかったものだから、１４億で１１億の基金と、ちょっと捉えてしまっただから、１０％ではないなと、もし、僕の聞き間違いだったらいいのですけれども、ちょっと再確認してください。

質問　7番 中田磨

もしかして、１０と言った後に、詰まって１億何ぼと言ったのか、ごめんなさい、聞き取り方が下手だったのか。それで、基金については療養給付費が伸びたときの活用用に積み立てるという目的基金ということになると思いますので、それは理解したのですけれども、例えばこれが増えていったときに基金が余りにも増えるということになれば、還元する先というのがなかなか難しいと思うのです。例えば、保険税を変えてもまた、その次の年に給付費が伸びて、また保険税に戻さなければいけないなど、基金を積むためにはというようなことになってくると、単年度の運用していく中で長期的な推移をつくっていくということがなかなか難しいのではないかなというふうに思うのです。例えば、そういったときに、５％、１５％、上限、下限の中で枠をつくっていくなど、１０％上限に５％程度の、それを割り込むようであればちょっと考えなければいけないなど、余りにも増え過ぎたときには、長期的に５年や３年、５年の計画値の中で基金の取崩しを行った中での事業展開を考えるなど、そういったことも一定の指針を持たないと、単純に１０％ということだけで走ってしまうと、基金の運用自体を縛ってしまう可能性もあります。そこら辺というのは、一定の使い方、基金の考え方というのが取りまとまっているのか。その点について答弁を求めたいと思います。

質問　7番 中田磨

基金については、慎重な対応といいますか、貯めることが目的の基金ではありませんので、そこはしっかりと使い方、貯め方、住民の負担にあまり波がないようなところも含めてやっていく必要がありますし、積立てを目的に、毎年これだけ積み上げるのだみたいな目的を持ってしまって、使い道もないのにためるみたいなこともないように、ぜひ慎重にやっていただきたいと思います。決算、予算等で議会には示される内容だと思いますので、そこについては今後もしっかり推移を見ていきたいと考えています。次、２点目ですけれども、国民健康保険税の推移ということで、主にこれは所得割の部分での変更が多い。そこで、所得による変化が大きかったというところが大きく増えたり減ったり、またさらに増えたりという状況の答弁がありましたけれども、主な要因というのはそこになっているのか、確認をしたいと思います。

質問　7番 中田磨

それから、広域連合に対する納付金、そのうちの内訳で保険料の部分ということで、支払いを確保するというのが１つの保険税を集めているというか、お金の流れ的な目的といいますか、本来は加入して、保険税を納めて医療にかかれる権利をもらうというのが町民と町との関係ですけれども、町からすると、そこからさらに広域連合に納付するための財源ということで算定されていると思います。こうした課税に波がある中での１人当たりの広域連合の納付金のバランスというのですか、こちらが集めた分でいいのか。それとも、一定の納付額が提示されて、それを納めるような形で、その時々の収支によって納付金の関係で来るということがないのか、その点について確認をしたいと思います。

質問　7番 中田磨

それとあと、医療費の確保という点で言えば、国の医療費というか、社会保障費の中での医療費分ということの財源の確保というのが見通しが立たなければ、結果的には地方公共団体であったり、国保加入者への負担がさらに大きくなっていくということが構図としてあると思うのですけれども、そういった点では国の動向、社会保障費医療費分の見通しというのはこの間、どういうふうになっているのか、答弁を求めます。

質問　7番 中田磨

一方で、支出という点で言えばそういう見方ができるのですけれども、加入者負担という点で行くと、自己負担の変化というところでの負担の増というのが出てきているというふうに捉えている部分があるのですが、そちらの視点からはどうなっているか、答弁を求めます。

質問　7番 中田磨

今、言っているのは、課税のほうではなくて医療給付、要するに病院にかかったときに国民というか加入者に自己負担があります。それは、調定額ではないです。そこで、例えば１割負担が２割負担になり、３割負担になりということで、当然、そこで住民負担というか被保険者、住民の負担、要するに支払う分が増えるということは当然、療養給付費が同じであれば、その分というのは療養給付が減るわけです。そういった意味で、財源の負担割合がどうなっているかという構図の中で、住民負担というのはどうなっているのだろうかという質問なのです。だから、調定額の問題ではなくて、医療費相対の中で、医療費の自己負担が私は増えてきているのではないか。そういう変化が起こっている中での制度になっているのではないかということで、その辺というのはどういうふうに捉えているのか、答弁を求めたいと思います。

質問　7番 中田磨

あまり長くというか、ほかにも質問ありますからいいというわけではないのですが、もっと町民がどうなっているかという視点の答弁がほしいのです。会計がどうなっていて、調定額がどうなっていて、療養費はこうなっていますというのは会計上の問題であって、やっぱり住民が病院にかかったときに保険税を払って、医療費を払って、さらに言えばベッド、入院したら食事代を払って、いろいろな経費がかかって、病院代がままならないという方が増えてきているということが実際ですし、国保に加入されている世帯というのは、おおむね働いてない方や自営業者の方が多いわけです。そういう中で、所得が全体としては他の厚生、医療よりは当然少ない所得の方も多く占めているわけです。そうした方々は、どういう環境で病院にかかっているのかということを明らかにしたい。今の、例えば負担がどうなっているのですか、自己負担の割合がどうなっているのですかということをしっかり受け止めていただかないと、計算上、こういうふうに事務作業していますから問題ないのですということは特に聞いていないです。ですので、そういった点で、国の社会保障費が減らされたり自己負担が増えていく中で、町の会計は何ともないかもしれないけれども、住民の家の中での家計費の中で、医療費に充てられる状況というのが本当に減ってきているのではないか。そういう中で、町としてこういう保険医療をやる中で、会計の中で、どういった事務事業をしながら町民の負担軽減に取り組むのかという視点がなければ何も変わらないのです。そういった点で、ぜひしっかりとそういったことを受け止められる答弁を今後も求めていきたいと思います。次に移りますけれども、コロナによる医療の影響ということで、入院が増加、外来が減少しているということで、病院もコロナの感染による診療抑制であったり、私も定期受診しているのですけれども、外来受診ができなくて電話で、薬を短く出しますからちょっと電話でやってくださいということなどで、きちんとした医療が受けられない状況というのがコロナ感染拡大によって生まれているのです。もう一方で、病院に連絡をしても、不定期受診の場合は病院のほうから来ないでくださいなど、今、診療できませんということで、医療自体が受けられないという、そういった国保に加入されている方もいるのではないか。そういったことが本当に心配になってきて、そのことが結果、重篤化してしまう。そのことによって、さらに会計上で言えば医療費がさらに余計にかかったり、死に至る。さらに、後遺症などを含めた影響が、今後出るのではないかということも考えられます。市内の医療機関でも聞くのが、特に、診療系のところが、結構、新規の受診が受け付けられないということで、薬も出ないなど、いろいろな課題が生まれるぐらい、今、医療体制自体が本当に厳しい、科目によっていろいろ違うかもしれませんけれども、そういった状況になっているのです。単純に、外来受診が減って会計上こうなりましたということではなくて、そのことによって病院にかかれていない方、本来かかるべき人がかかっていない。このことに対する対策や聞き取りや、そういった影響を軽減させるための対策というものが併せて取られてきたのかどうか。その点について、医療への影響ということで答弁を求めたいと思います。

質問　7番 中田磨

町が患者さんを受け入れろということを求めているわけではないのですが、やはり実態、またこれまでも医療機関との連携、情報提供については、ずっとやってきたと思うのです。医療機関として、もう限界が来ているなど、やっぱりそういう中で、どういう対策が取れたのか。行政としての支援体制、釧路市やほかの管内の町村も含めてだと思うのですけれども、みんな、いろいろな意味で困っていると思うのです。そういった中で、コロナの受入れ体制をつくる、保健所との機能の関係。一方で、そのことによる医療控えというか、受診抑制につながっているというのが現実の問題としてあるわけです。ですから、やっぱり提供する側としても、会計を持つ側としても、やっぱり町に病院があったからできる、できないではなくて、行政全般、地域としてどういうことが体制上必要なのか。もっと検証して、場合によっては国に対する支援、またベッド数の確保、医師の確保、医療従事者の所得の確保、いろいろなことができることもあると思いますし、そういったことはきっちり情報収集しながら、診療抑制が行われないような支援をできるとしたら何があるのだろうかということは考えていただきたいと思います。やはり、そういう意味では、医療従事者の確保というのもコロナ前からかなり課題にはなっているというふうに思うのです。看護師さんの確保であり、地域で言えば医師そのものの確保が大きな課題になっていますから、そういった全体に、コロナがこういった状況になったとしても、地域の方にどういう医療が提供できるのかということを、町が直接できなくても支援できることはないのか、地域医療をどう守っていくのかということは、そういった連携協議する場所は確かありましたよね。なかったでしょうか。例えば、そういうところでの話合いの議題にするなど、やはりそういったことを、それでは釧路町の役割としてはこれをやりますみたいなことをやはり広域的な部分でやっていく必要もあると思うのですが、そういった取組はされていないのか、その点について、答弁を求めたいと思います。

質問　7番 中田磨

縦割りの、よく分かりやすい答弁だったのでいいのですけれども、やはり国保会計を持っているのであれば持っているなりに、そこに加入している──私も国保加入者ですけれども──加入者に対して、会計としての責任は一方で持ってもらわないと、担当ではないからというふうに言われてしまうと、ちょっとそれはそれで国保は関係なかったのですねということで済ませておける問題ではないので、そこは受け止めておいていただきたいなと思います。次、４点目なのですけれども、１回目の答弁はいただいているのですが、ちょっと１点、これまでも議論している中身ですが、均等割の見直しというか、当然、均等割がある制度だというのは私も理解しています。そうした中で、当然、家族構成によって今、１人当たり２万幾らでしたか、２万４,０００か何ぼか、ごめんなさい、うろ覚えですみません。そのぐらいだったと思うのですけれども、当然、今、子供たちも含めて個々に加入されている世帯もあります。そうした中で、所得がない未成年の部分についても、課税、均等割で課税されるということになるのですけれども、多くの自治体というか、全国的にもそこは見直して、子供については保険税を払わなくても世帯として加入していれば医療が受けられるということで、大きく今、転換して踏み出している部分もあります。当然、今、釧路町ではそこができてないから質問しているわけですけれども、そういった意味で、保険税の一部負担の軽減ということで伺いますが、特に収入のない子供たちへの課税については見直していくという考えを持てないのか、答弁を求めたいと思います。

質問　7番 中田磨

現行制度の説明を求めたわけではなくて、では小学校に上がったら収入あるのですか。そうではないですよね。だから、当然、収入がある場合、バイトをしたり中学校を卒業して働き始める、そういった町民もいますから、一概に高校生までとは言えませんけれども、やはり学生、小学校、中学校の義務教育に通う子供たちで、高校も当然多くの町民が通うわけですけれども、そういう中で、やはり収入がない家庭の中で、学費もかかる、いろいろな経費もかかる中で、国保に加入されている方のそういった部分というものの見直しはこれまでも求めてきている部分でもあります。ですから、ぜひ、所得のない、特に未成年の部分についての減免というのをさらに拡大する。未就学児は、２分の１と言いますけれども、残りの２分の１は補助できないのか。中学校になっても、高校生相当まで医療費は無料化するということで、今後、新年度からは実施したいという考えを示す中で、医療費だけではなくて、保険税そのものについても一定の軽減策をしっかりとできれば、その分についてはなくしていくという方向の課題を解決するという考えを今回示せないのかということで、再度質問したいと思います。

質問　7番 中田磨

そうしたら、その統一保険料になる時期を見据えて、均等割分のそういった未就学を含めて未成年の子供たちの保険料については、税については、減免してほしいということを町としては言うのですか。

質問　7番 中田磨

北海道は北海道で１つの自治体だし、広域連合ということは構成している団体がありますから、そういった仕組みは分かっています。ただ、釧路町というのも１つの行政区、自治体として、しっかりと独自の施策を取り組むこともできるし、そういう中で構成団体としてしっかり意見を言うということができると思います。私は、今、こうした子供たちの保険、払うのは親というか世帯主になりますから、そこへの負担を求める制度になりますけれども、やはり子供を子育てしながらというところに対する支援策として、一定、こういった制度のところでも改善を求めていくということが必要な課題だと思っていますので、１つは町として制度や全体がそうなっているから右に習えなのですという答弁ではなくて、そういう方向を目指すべきものなのかどうかということをしっかりと考えて提示すべきだと思います。それが行動としてできる場所があるのであれば、先ほど言った北海道や広域連合に対して構成団体としてしっかりと意見を上げていくべきだというふうに私は考えるのですけれども、そういった制度的なというか関わり方の仕組みとしても、そういう取組もしていく必要があるということは、これはあくまでも今の答弁に対する質問です。根本的には、町としてしっかりとそういう独自施策をやるということも１つ、提案しているわけですから、そこに対するものも含めて考えていただきたいと思いますが、その点について、ちょっと２件重なりますが答弁を求めます。

質問　7番 中田磨

道の見解を今、質問でただしているわけではないのです。さっきも言ったように、同一保険料を目指すときに同一サービスがセットでなくてはいけないということも併せて言ったと思うのですけれども、札幌と、例えば近くで言ったら羅臼や標津、釧路町、同一サービス、同じような医療が適切に受けられるかと言ったら全く私はそうは思わない部分があるのです。だから、ずっと広域連合の中でもいろいろもめてというか意見が違ったり、スタートラインでも本当にそれができるのかということで、保険料については少し案分していこうということで制度がスタートしたと思うのです。これが、今の時点で私は解決しているとは思ってないのです。そうなのに、無理しやり保険料を同じにしようとしたときに、また次はそちらのサービス提供の面で、地方とそういった医療機関の集中しているところでの差が生まれていくということがそこで出てくるわけです。そういう中で、それだけを理由に今の議論が止まるような答弁になってしまうというのは、私はちょっと、かなり質問している立場から言っても、話が前に進まないな、一緒に考えていけるというところになってないなというふうにちょっと思うということだけは発言して、次の質問に移りたいというふうに思います。