清里町議会　令和元年第4回定例会　2019年9月17日

（1）地域医療体制の構築と支援及び広域連携のあり方について／（2）第6次清里町総合計画の策定について

2019年9月17日、清里町議会の一般質問で、古谷一夫議員が「地域医療体制の構築と支援及び広域連携のあり方について」「第6次清里町総合計画の策定について」について質問し、町長櫛引政明が答弁しました。

質問者: 古谷一夫議員
答弁者: 町長櫛引政明

議事録から機械で取り出したものです。正しくは会議録でお確かめください。

質問　2番古谷一夫

まず最初に、先に通告いたしました、地域医療体制の構築と支援及び広域連携のあり方について、町長の所見をお伺いいたします。人口減少や少子高齢化が急速に進む中、特に人口過疎地域や地方における医療体制の確保については、清里町に限らず、多くの小規模自治体においては極めて深刻かつ重要な地域課題であり、町民の命と健康を守るという行政にとっては最優先されるべき課題であり、また重い責任が伴うものであるという意識は私も町長も考えを同じくするのであると考えているところでございます。当然、住む町や地域の違いによって命の重さに差があってはならないものであり、日々それぞれの立場に立って最善の努力や施策への取り組みを町の理事者のみならず、医療機関、そして現場の医療従事者の方々。加えて行政職員や救急隊の皆さんが担っていることに敬意を表するとともに、心から感謝していることをお伝えした中で、本件について質問をさせていただきたいと存じます。さて、清里町を含めた斜網地区の脳血管疾患の急性期医療を受け入れてきた社会医療法人明生会が運営する、旧網走脳神経外科リハビリテーション病院が、突然５月１日より地域包括ケア病棟を中心とした総合病院に経営形態を変更したことは、行政関係者や近隣の医療機関だけではなく、多くの町民が大変驚くと共に、不安を強く感じたものではないかというふうに受け止めております。ある意味ではオホーツク圏における２次・３次の医療体制を根本から揺るがす大きな出来事であったと考えるところでございます。関係市町村においては急遽、救急搬送体制の根本的な見直しが迫られると共に、緊急的な町民説明会や町広報等により住民周知が図られ、清里町においても広報７月号において周知がなされたものと認識するものでございます。こうした中、今般の定例会で債務負担行為の補正予算計上が行われ、新たに網走厚生病院における急性期医療体制が、１市４町の財政支援と負担のもと構築に向けて取り組みが進められようとしているところですが、清里町民にとっては、現在施設が無償貸与され多額の財政支援を行う中で個人経営の形態で運営されている診療所についても、一連の関連性の中、将来的なあり方について一抹の不安を感じたのは事実ではないかと考えるところでございます。町長３期目の町政執行に向けても重点施策において「健やかに暮らせるまちづくり」を掲げており、本町の１次医療である清里クリニックへの財政支援を継続、経営の安定化と地域医療の確保に努めるとし、加えて近隣医療機関との連携等を掲げているところですが、ある意味、平成に入ってからも町内における医療確保の課題については、常に様々な場面で大きな揺らぎがあったことは事実であり、一方、地域に病院、医師を確保していくことの難しさや隘路が歴然としてあったことも、また事実ではないかと考えるところでございます。しかしながら、今回の事案でも明らかな通り、今や地域医療の問題は行政や議会だけでの議論されるべき課題ではなく、地域住民・町民と共に構築していかなければならない課題となっており、特に情報の共有や開示を前提に、住民自身が地域医療の良き理解者となり、病院・診療所を共に支えていくといった環境が、しっかりと醸成されなければならないと考えるものでございます。今後、第６次清里町総合計画が策定されるにあたっても、地域医療や病院のあり方を議論することを避けることなく、ある意味、タブー視することなく議論が必要との認識から、以下の４点について町長の見解及び所見をお伺いするものでございます。まず１点目として、地域医療確保に係る基本的な考え方についてお伺いをいたします。現在、取り組みが進められている第５次総合計画後期５ヶ年計画においては、第３章、共に支えあい、一人ひとりの命と暮らしを大切にするまちにおいて、第２節に、地域医療体制の確保が記されているところです。目指す姿として、町民ニーズに対応した的確な医療体制が提供されるとしていますが、現在の医療体制が果たしてこの様な姿となっていると町長は認識されているのかどうか、まず最初にお伺いをするところでございます。また地域医療と密接に関連する、分野別計画。具体的には、清里町健康づくり計画や清里町高齢者保健福祉計画・第７期介護保険事業計画、障がい者計画・障がい福祉計画においては、地域医療と連動するものが、障がい者計画の一部を除き、全く施策や事業として存在していないという事実。こうした事実の要因と、必要としない町長の認識についてもあわせて伺うものでございます。２点目に、救急医療体制及び１次・２次医療圏における広域連携についてお伺いするものでございます。町内における診療所の運営や体制を見るときに、当然、救急医療指定病院でない現状、入院病床１９床が整備されていながら、運用がなされていない。日常的な診療体制として救急ではないにしても、夜間や休日対応がなされていない。さらには午前中だけの一般外来診療の実態。加えて平日の午後からは訪問診療と休診で受診できない状況などから、日常的に多くの町民の皆さんが、特に隣接する斜里町の斜里町国保病院や小清水日赤病院に通院・入院されている実態にあり、一般論的ではなく、極めて特異的に当町が両町に対して依存度が高いという現実を踏まえる状況における、広域連携に対するあり方と対応について、町長の認識をお伺いするものでございます。３点目として、清里クリニックに対する支援及び診療体制についてお伺いするものでございます。今年度で施設の無償貸与による現在の個人病院としての診療体制がスタートして５年目を迎えることになるわけですが、今年度当初予算より地域医療確保として、年間６千万円の支援を行っているところですが、一昨年度及び昨年度当初予算で２千万円。さらに診療所側からの要請により、昨年の９月の定例会で４千万円の補正を行い、４年間にわたり毎年６千万円の支援を行うこととされたと認識をいたしております。昨年度の議会常任委員会議事録で支援に至る経過を確認すると共に、新たな議会体制になった後の常任委員会においても、支援後の事後的な経過について説明を受けているところでございますが、次の点について事実関係の確認をさせていただきたいと存じます。まず１点目は、清里クリニック開設に当たっての条件として、当初の協議の段階にあって、施設及び医療機器の無償貸与の他に何らかの条件が存在をしていたのか、まずお伺いいたします。２点目は、診療体制について常勤医師の数や救急及び夜間や休日受け入れ、入院病床、さらには休診日を含めた診療日時についての条件が存在したのか。また開設時には緊急的に個人病院としてスタートするが、速やかに法人化を行うということが双方の協議で確認されていたのか、あわせてお伺いするものです。開設時と比較し、診療体制が充実して行く方向にある事が望まれるところですが、時間的経過の中で様々な課題が生じてくることもありましょうが、町民の目から見れば、多額の支援が生じる一方、診療体制が十分ではない。改善が本来的に図られていないのではないかというような思いもあるのは事実であり、また極めてその経過がわかりにくく、理解しがたいというのが本音ではないかと考えるところでございます。もし当初の協議や計画とは異なっているとすれば、何が要因となっているかもあわせてお伺いするところでございます。次に、地域包括ケア体制の構築及び施設機能の有機的連携についてお伺いいたします。昨年、新たにケアハウス清里が開設され、保健センター、診療所、老人保健施設と合わせて一体的にエリア内に関連施設が整備されました。一定のエリア内に総合的に施設が整備され、将来にわたって医療と介護、予防が連動しながら、包括的なケア体制が構築され、さらに充実していくものと期待しているところですが、建物そのものは一定のエリアに総合的に整備されましたが、地域包括ケアとして機能が有機的に連携しているのか、いささか懸念をするところでございます。その１つの懸念が50 室で建設されたケアハウスの入居実態、そして診療所の療養型病床でございます。ビジョンと現実にズレが生じることは当然あるわけでございますが、多大な財政的、人的投資を行ってきた中、現状追認で良いのか、強く疑問とするところでございます。今後さらに町内の社会福祉法人が運営する特別養護老人ホームの大規模改修、または建設も予想される中にあり、今後の高齢者の人口動態や医療体制の確保等も踏まえながら、より有機的な連携や機能分担のあり方、さらには運営手法について、どのように考えておられるか、現時点における町長の所見をお伺いするものでございます。続いて第６次清里町総合計画の策定についてお伺いをいたします。現行の第５次総合計画が令和２年で終了することから、先の６月定例会での補正予算を計上し、事務的な策定準備を進めていると認識をいたしてございます。まず１点目は、地方自治法の改正により、総合計画の策定そのものが法的な必須要件とされない中、全ての行政計画の上位計画として、今回第６次総合計画を策定していくのか。その位置づけと行政施策上の意味合いについて、町長の基本的な総合計画に対する考え方を、まずお伺いいたします。また、並行しながら現行計画の見直しが行われる、まち・ひと・しごと総合戦略との関係性をどのように整理されるのか、あわせて伺うものでございます。２点目は、住民協働に向けた計画手法のあり方についてお伺いするところでございます。町長は、過去２期８年、さらには今般の３期目の町政執行の公約及び重点目標として、常に１番目に住民参加と協働・共創のまちづくりを掲げられていると認識するものでございます。従って、今回の総合計画の策定に当たっても、当然、町づくりに主体となる多くの町民の皆さんの参画を得る中、従前の計画策定の手法にこだわらず、ある意味で行政の担い手である職員と町民の皆さんがしっかりと課題意識を共有しながら、新たな視点や感覚で取り組みがなされるものと期待するものでございます。しかしながら、先の常任委員会で示された計画策定概要を見る限り、地方自治法改正以前の従来型の枠を越えるものではなく、新たな方向性や取り組み意欲、そういったものが直接的に感じられない。非常に残念に思っているとこでございます。住民協働の視点に立った計画の策定の手法について、町長自身はどのような方向、取り組みを進めようとされているのか所見をお伺いするものです。なお、限られた１時間という時間の中での質問項目に関しては、的確にかつ簡潔に御答弁いただくようにお願いを申し上げる次第でございます。以上、１回目の質問とさせていただきます。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

ただいま古谷議員よりいただきました一般質問。大きな地域医療体制の構築と支援及び広域連携のあり方。そしてもう１つは、第６次清里町総合計画の策定についての御質問にお答えを申し上げたいと思います。まず１点目の地域医療体制の構築の関係であります。基本的なまず１点目の考え方でありますが、第５次清里町総合計画、そして後期５ヶ年計画の地域医療体制の確保の施策の目指す姿として、その中では町民ニーズに対応した的確な医療体制が提供されるというふうに掲げているところでありますが、現状においてもそうした姿になっているのかという、具体論の御質問でございます。本計画の中の各施策の方向性では、１つには身近な１次医療体制の確保、２つには近隣市・町や広域圏の連携協力による２次医療、そして３次医療体系の確保、３つ目には在宅医療の推進、４つ目には地域医療の人材の確保が、それぞれ掲げられているところであります。１つ目の身近な１次医療体制の確保にありましては、平成 27 年に清里クリニックが開業し、その後入院病床の休止や診療体系など、様々な課題を抱えつつも、今まで身近な診療所として本町の１次医療機関の役割を担っていただいておりますし、また隣町の斜里国保病院及び小清水赤十字病院におきましても、連携協力をいただいているところでございます。２つ目の近隣市・町や広域圏の連携協力による２次医療、そして３次医療体制の確保につきましても網走厚生病院及び網走の丘総合病院をはじめとする２次医療機関や管内唯一の３次医療機関であります、北見赤十字病院との連携のもとに、しっかりと確保協力をいただいているところでもございます。また３つ目の在宅医療の推進につきましても、清里クリニックが在宅診療・在宅看護に力を入れていただいておりますし、小清水赤十字病院、斜里国保病院、網走向陽ケ丘病院の訪問診療及び訪問看護、さらに在宅ケア事業団による支援をいただく中、安定的に推移されているものと判断をしている次第であります。４つ目の地域医療人材の確保においては町内の診療所、老人保健施設、特別介護老人施設をはじめ、町の医療福祉、介護などの専門職の人材確保のための支援制度を設置しておりまして、一定の効果があるものと判断をいたしております。このように、それぞれに掲げた施策の方向性においては、医療体制を含め人材確保においても最低限の体制が整っているものと考えているところでもございます。次に地域医療と密接に関わりがある各分野別の計画において、地域医療との連携が全く計画には存在していないが、その要因と町長の認識はと、そうした御質問でございますが、国の施策や法に基づく作成をいたしております各種計画と地域医療との繋がりについてであります。例えば健康づくり計画は病気になる前の予防に重点を置いた計画であります。清里町高齢者保健福祉計画、介護保険事業計画については地域包括ケアを含む、高齢者の公的サービスである介護保険をメインにしている計画であることについては、議員も御承知のことと存じておりますが、私たちはこれらの計画が地域医療と全く無関係な計画であるとは考えておりません。それぞれの計画が、医療、介護、予防、生活などの包括的な支援と連携のもと最終的には繋がっているものというふうに理解をしておりますし、個別のこれら計画の項目に特化した、これらの計画であるということについてもご理解をいただければというふうに考えております。次に２点目の、救急医療体制及び１次医療圏における広域連携についてでございます。清里クリニックにつきましては、御案内のように厚生省令による救急告示病院とはなっておりません。また医療体系も外来診療は午前中に、午後からは訪問診療や休診が多く、時間外の方は診察を受けられないために、網走、斜里、小清水等の町外の医療機関に一般診療を含め、入院や通院、救急搬送においても大変お世話になっているところでございます。こうした実情を踏まえ、年度初めや年度末には、私自身が町外の各医療機関を訪問させていただき、院長先生を始め、事務方の皆さんにもご挨拶をさせていただき、ご支持、ご支援をいただいているところでもございます。また斜網地域の市・町との連携のもと、近隣医療機関との連携による協力体制を確保するために、救急搬送体制づくり事業として、救急車による救急搬送の受け入れ業務を網走医師会と行っておりますし、本町の独自対策として斜里国保病院、小清水赤十字病院と連携をしながら、救急搬送数に応じた財政支援をさせていただき、強化連携を図っているところでもございます。また斜網地域では、分娩の取り扱いが網走厚生病院唯一となっており、近隣市町村との連携のもとに産婦人科医師の確保のための周産期医療についても、支援継続を実施しているところでもございます。このように、本町単独では実施困難な医療につきましては、引き続き広域連携を図ってまいる所存でありますので、御理解をいただきたいと思います。次に３点目の清里クリニックに対する支援及び診療体制についてであります。１点目の開設に当たっての条件でありますが、清里クリニックの開設に当たって提示した条件は、診療所の施設及び医療関係器具・機材を無償で貸し付けするので、診療所を開設運営していただきたいと、そういうことでありまして、それ以外、当初の時点での条件は付与をいたしておりません。２つ目の診療体制について常勤医師の数や救急及び夜間や休日の受入れ、入院病床、さらには診療日を含めた診療日時についての条件はとのことでありますが、前の経営者が実施をしておりました診療体制について参考までには申し上げましたが、具体的に常勤医師を何名にしていただきたいとか、休診日や診療の日時についての条件を具体的に提示した例はございません。ただし、入院病床につきましては、引き続き前の経営者が行っておりましたので、引き続き行っていただきたいと。救急も診療時間内で対応のできる場合については直接告示病院ではありませんが、お願いは申し上げたところでございます。またこの清里クリニック経営にあたって、当初の段階で法人化の話がありました。ただ、これについては現在の医療法人を設定しております、川湯の森病院の医療法人が、登録があわせて道外の医療機関との登録になっておりますので、この場合においてはですね、相当数の時間が区域外であればかかるというようなことで、まずは個人経営としてのスタートをさせていただいたところでありまして、その個人経営が時間とともに、手続の時間が経過できれば法人化へ移行するという内容でありました。ただ、当初の段階から経営が思わしくなかったと、経営内容が赤字であったということで、その赤字のまま個人から法人経営に引き継ぐことは至難のわざであるというようなことから、現在も個人経営での運営ということに相成ってございます。一定の経過をした中で、そういう経営的条件の緩和がされるということになれば具体的に個人経営から法人経営に移していただきたい。これについては前からお話をさせていただいておりますので、そういう申し入れは、引き続きしていきたいというふうに考えております。またですね、開設を比較して診療体制が本来であれば充実していくというのが本来だと。ただ清里クリニックにおいては、なかなかわかりにくい形になっているのではないかというような御指摘でございます。確かにそういうふうに私どもも思わざるを得ないところがあるというふうに理解をしておりますが、御案内のように清里クリニックは先程申しあげましたように経営がなかなか難しいというような状況の中で、大幅な経営改善、合理化に現在取り組んでいる最中でございまして、そうした合理化対策の中で、診療体制の取り組みにも影響が生じてきているのかなというふうに、不安視を少ししているところでありますが、しっかりと毎月毎月ですね、医療機関と私どもの間において、定例的な会議を行っておりますので、その定例的な会議の中ででも、そういう不安が払拭されるように努力を継続してお願いをしたいということを改めて申し上げていきたいというふうに思っております。またこれらの全体的な経営の方針ということでありますが、我々が解らない部分で、やはり診療所経営者としての医院長の経営理念とそういうものもあるのかなというふうに思っておりますが、実態的にはですね、やはり診療される患者さんの数が、どうも伸び悩んでいるということもありますし、また入院病床が休止になっていると、そういうようなことも考えられます。そういう中で、やはり経営がなかなか立ち直ってこない。そういう１つの原因になっているのかなというふうにも理解をしているところであります。次に、４点目の地域包括ケア体制の構築及び施設機能の有機的な連携についてでございます。本町の市街地区におきましては、保健福祉センター、介護老人保健施設、診療所、そして道路を挟んで昨年１０月より供用を開始しました、高齢者の住宅としてのケアハウスが、１つのエリア内に完成をしたところでございます。これらの施設の整備によりまして、高齢者の皆さんが可能な限り、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、一連の施設環境は整ったところでありますので、今後におきましても医療・介護・予防・生活支援が一体的に提供されるよう、各施設間での役割と連携のもとに地域包括ケアシステムの充実に向け、地域包括支援センターを中心としながら各関係機関、連携のもとに積極的に有機的に取り組んでまいりますので、御理解をいただきたいというふうに思います。そうした中、御案内のように診療所の入院病床、現在先程から申し上げておりますように、休床をいたしておりますので、医療・介護・予防・生活支援の一体的連携としての病院、病気入院の役割が果たせなくなってきております。条件が整い次第、先程も申し上げましたように入院病床の再開について、引き続き要請をしてまいりたいと考えております。なお、清里クリニックの入院病床の関係でありますが、この病床については医療保険が適用される一般病床としての認可でございます。急性期の治療を目的とした病床でありますが、短期入床、療養介護の認定という、こういう新たな認定の方式がありまして、それを受ければ在宅介護としての介護保険が適用される医療上のケアを含むショートステイでの利用を受けることができるということでありますので、高齢者の皆さんにとっては施設利用の選択肢が増えてまいりますので、利便性がより高まってまいります。診療所・老健施設・特養施設・ケアハウスなど関係する施設全体で、一体的なサービスが提供できるように地域包括ケア会議を中心としながらシステムの推進をしてまいる所存でございます。先程も申し上げました、清里クリニックの入院病床がやはり、１つのネックになってきているなということもしっかりと理解をしていかなければならないというふうに思っております。また今後特養などを含めて、有機的な連携や機能分担のあり方。さらには運営手法についてどのように考えられているのかとの質問でございます。既に設置されております地域ケア会議には、清里クリニックの宮下副院長、看護師にも委員となっていただいて、清里町の高齢者の実態について情報が提供されておりますし、老健と特養のカテゴリーのチェンジ。ケアハウスから老健、デイケアへの外部サービスの利用。ケアハウスから、さらに清里クリニックへの情報提供や訪問診療や訪問看護への繋ぎなど各施設の機能や役割の中において、連携調整が行われているところでございます。さらに宮下副院長さんには、地域包括支援センターで設置をしております、認知症初期集中支援チームのサポート医として、初期の認知症の方々の支援についても助言をいただいておりまして、それぞれ一定の理解のもとに進められているものと判断をしているところでございます。次に施設の管理運営の手法でありますが、診療所は民間医療機関による運営であります。そしてまた老健施設及びケアハウスは指定管理制度による社会福祉協議会での管理運営により行われておりまして、それぞれ法的役割に応じ、運営がされているところでもございます。中でも老健施設は要介護者で病状の安定している方に医療措置やリハビリテーション、日常的介護を提供し、家庭への復帰を支援するための施設として設置された入所施設でありまして、医療上のケアを提供することからも医療従事者の配置に明確な基準が設けられているところであります。そうしたことから、施設長には常勤とする医師を置くこととされております。つきましては、老健施設にあっては、医師や看護師などの医療専門職員の確保が年々厳しくなっていること。さらには中長期的な包括システムの連携、急性期の疾病の診療対応、老健施設を診療所が一体的な施設の中にあることなどを考慮した時には、現行の指定管理者制度の継続も含め、老健・診療所・ケアハウスの運営の在り方についても、いずれは検討しなければならない時期が来るものと考えているところでありますが、それぞれ課題や問題もありますので、将来的な検討課題として対処をしてまいる所存でありますので、ご理解を賜りたいと思います。次に大きな２点目の質問であります。第６次清里町総合計画の策定についてお答えを申し上げます。１点目の、第６次清里町総合計画の位置づけ及びまち・ひと・しごと総合戦略との関係性についてであります。総合計画につきましては、長期的な展望にたって、まちづくりの将来像や総合的かつ計画的な町政運営を図るための、基本指針としての計画でありまして、本町では現在、平成 23年度から令和２年度までを計画期間とする、第５次清里町総合計画を策定し、協働・共生・共創による人と自然がともに輝き躍動するまちの実現に向け、現在まちづくりを進めているところでございます。現行の第５次清里町総合計画につきましては、令和２年度で終了いたしますので、現在第６次の総合計画の策定に向けて事務作業を進めているところでございます。総合計画に対する基本的な考えでございます。御質問にありましたように平成 23 年度の地方自治法の改正によりまして、総合計画の基本部分であります、基本構想の策定義務が廃止されまして、総合計画の策定は各自治体の任意によるものとされたところでございます。しかしながら、人口の減少や少子高齢化、情報化の進展、社会経済のグローバル化、そして少子動向の多様化などによる商工分野の低迷、ＪＲの存続問題など、地域を取り巻く状況が大きく変化をする中にあって、これらの課題に的確に対応していくためには行政運営全体を見据えた、中長期的な指針や計画が必要なものと判断をいたしております。こうしたことから、時代の変化に対応しながら町の持続的な発展と町民生活の向上を目指すため、これまでの総合計画の流れが途切れることのないように、総合計画の条例を新たに制定しながら、総合計画を町の最上位計画として位置づけて、令和３年度以降の新しい総合計画を策定してまいりたいと考えている次第であります。また、総合戦略との関係性でありますが、清里町まち・ひと・しごと創生総合戦略につきましては、まち・ひと・しごと創生法に基づき、国及び北海道の総合戦略及び人口ビジョンを勘案した上で、清里町人口ビジョンを基礎資料とし、本町における人口減少に対する具体的な施策事業を示すものとして、平成 27 年から令和元年までの５ヶ年間を計画期間として、第１期の計画を策定いたしたものでございます。ご質問のとおり、現行の第１期の計画が令和元年度で終了いたしますので、国の指針に基づき第２期の計画の策定が必要となってきております。これが策定に係る基本的な考え方としては、総合戦略は各施策を総合的、かつ計画的に実施するために必要な事項を定めるものでありますので、総合計画に包含される分野のそれぞれ横断的な計画と位置づけながら、計画相互の整合性を図ってまいりたいと考えております。このことから現行の第１期計画を令和２年度までの１年間を延長しながら総合計画との整合性を図るために第６次清里町総合計画のスタートに合わせた、令和３年からの５年計画として第２期の清里町まち・ひと・しごと総合戦略を策定してまいりたいと考えているところでございます。次に総合計画の住民協働に向けた策定方法でございます。総合計画については町の将来像を明らかにして、それを実現するためのまちづくりの基本方向と基本的な行政の取り組みを定める長期計画でありまして、町民の皆さんとの協働によるまちづくりの基本指針となるものでありますので、計画の策定に当たりましても多くの町民の皆さんの協働・共生・共創の意見反映が必要と考えているところでございます。つきましては清里町総合開発審議会の臨時委員の公募や、会議の公開、審議過程の情報開示。そして町民アンケート、またパブリックコメントの実施など、様々な手法によりながら意見の聴収に努めてまいりたいと考えているものでございます。先程もお話を申し上げましたが、総合計画は清里町のまちづくりの基本指針として、町民皆さん、そして地域の総意を内外に示す計画でなければならないと考えているところであります。計画策定に当たりましては若年層から高齢者、女性など、幅広い町民の意見の把握と多くの町民皆さんの参画のもとに、計画づくりを進めていく所存でございますので、ご理解を賜りますよう、よろしくお願いを申し上げたいと思います。少し項目がありましたので長くなりましたが、以上を申し上げ、１回目の答弁とさせていただきます。

質問　2番古谷一夫

ご本人が申した通り、長い答弁だったわけでして、簡潔ではなくしてですね。課題は課題ですから、それは良しとさせていただきたいと思います。一問一答でまず病院関係、診療所関係の支援及び医療体制について御質問申し上げます。先にはっきり申し上げておくと、私の立場でいくと決して診療所に対する支援ですとか、医療体制の確保について反対という意味ではなくして、あるべき姿、町長が今述べた通り、総合計画でうたっているとおり、町民ニーズに応えるための医療体制の確保をするために応分の負担を町が担っていくというのは当たり前のことであって、ただその過程がしっかりと町民に見える形になっているのか、そしてそういったものが町民のニーズに答えるような方向性で１つ１つしっかりと構築されていっているのかということに対するアカウンタビリティ、承認説明が全くといって、ほぼなされていない。当然我々疑義の役目としてもそういったことをしっかりやっていくといったことが必要になってきているっていうそれも反省も込めながら申し上げるわけなんですけども、まず１点目として簡潔にお答えいただきたいと思いますが、昨年９月の定例会で補正された４千万、追加６千万に関する分についても、その６千万の算定根拠だとか、何をもとに、この６千万という数字が出てきているのか、全く過去の常任委員会の審議資料、それから議会の議事録読んでも具体的な根拠というのは全く見えてこない。診療所側から出された、ある一定の私的な文書、メモ書きに近いものを前提としながら、それから先程町長がおっしゃっていたように事務的に、きめ細かく協議をしているという中においてきた相手から示された資料以外に全くそれを担保するのはない。そういった具体的な６千万の根拠となるものについて、照査についてきちんと検証されているのかどうか。まずこれをお答えいただきたいと思います。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

ただいまの御質問でございます。今回の清里クリニックに対する経営支援の関係でございますが、昨年の段階で齋藤医院長の方からこのままの状況では経営が成り立たないということの中で、全体の地域医療の観点から一つ御支援をお願いしたいという要望でございました。内容的にはもう既にご案内の２千万円についてはですね、支援を続けていたところでありますが、さらにそれに追加支援をということでございまして、経営の内容これらについて、実は具体的な個人の経営に係る収支の内容でありましたので、協議会の中でですね、提案をさせていただき、その収支の実態を説明させていただいた中で、御理解をいただいたものであります。協議会でありますので、その中で一定の数字的なもののご説明をさせていただいたわけでありまして、具体的な部分として少し見えにくいという御指摘なのかなというふうに理解をしているところでありますが、全体としてはですね、清里クリニックの経営の過去の経営の実績を、全て提出をいたしたわけでありまして、それで今後の経営の中で、一定の合理化を積み重ねながらいくとすれば、この程度で何とか収支をあわせていけるという部分での説明をいただいたものですから、それらについて議会の中に御説明を申し上げてご承認をいただいたという内容になっておりますので、ご理解を賜りたいというふうに思います。

質問　2番古谷一夫

今の町長の説明と過去の収支等の状況等を提示いただき、その中でこの程度であれば経営として成り立っていく、赤字はたたないでいける。補填していくとそういった意味合いでおっしゃったんじゃないかと思います。ということは具体的なそれを担保する照査というものは、これは常任委員会で答弁きちんと議事録残っている部分ですから、申し上げてもいいと思いますが、経営上、銀行借り入れ、それから医院長個人から清里クリニックに対する借り受け。そういったものが１億８千万程度あります。過去の債務、これは私人です。あくまでも私人ですから。あくまでも町が施設の機器の無償貸与、これでしかありませんが議会議決書には。そういった私人に対する、そういった過去における債務を補填していくための補助金っていうのは、地方自治法上どこに根拠を置くんですか。具体的に根拠規定というのはあるんですか。私人に対する過去の債務ですよ。具体的に示してください。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

今回の支援についてはですね、地域医療を守る観点から継続していただく。今の医療を継続していただくために、どれだけの資金を支援を必要とするかという判断でありまして、過去の債務の保証をしたものではないというふうに御理解をいただきたいというふうに思います。

質問　2番古谷一夫

再度確認しますけれども、事実として６千万の根拠というのは具体的に何なんですか。過去の債務ではなくして、具体的に何なんですかそれは。それを示してください。それをどういうような形の中で確認しているのか。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

今後の経営を続けていくために、これだけのお金が不足してくるということをお聞きいたしております。それで過去の部分を保証するのではなくて、不足する部分についてこれからの医療を守っていく、地域医療を守るための財源として、それらを支援させていただくということでありますので、御理解をいただきたいというふうに思います。

質問　2番古谷一夫

この程度であれば今後も運営できるっていう、そういった見通しの中でという先ほど御答弁がありましたけれども、したがって、これはさらに増えていく可能性もあるということ。当然減る可能性もあるでしょう。一方では双方の協議になっていますから、さらにこれは増高していく可能性も十分あるという認識でよろしいんですか。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

私どもとしてはですね、地域医療を守る最大の努力をしたつもりでもありますので、原則的にはこれ以上増えていくという判断は我々としては、いたしておりません。ただ実際に医療機関として、清里クリニックさんが運営をされているわけですから、そうした中において必要だというふうな話が出てこないとは絶対に約束をするものでありませんけども、私どもとしては最大限の努力の中で経営合理化もやっていただきますよう、その代わり、町としても地域の医療を守るために努力をしていきますよという、そういう流れで進めてきておりますのでそういう中においてですね、御理解をいただくよりいたし方ないかなというふうに思っているところであります。

質問　2番古谷一夫

理解するとか理解してほしいという話ではなくして、事実は事実として基づいて、その根拠に基づいて法的な根拠を、さらに今後における見通し。そう言ったものが何によって担保されるのか。極めて行政執行上の大きなきちんとした、決め事がなければいけないわけじゃないですか。そのルールの中できちんと物事が進められるというのが原則論であって、今町長、ではないだろうか。将来に対する不安を持ちつつも、今の現状ではこれしかないんだというですね。現状是認の中でしか妥協点は見出せなかった結果として、今現実的に６千万の支援を行っていると理解しておいた方がよろしいじゃないでしょうか。そこは明確にしてかないと前に進んで行かない。今後のあり方をどの場で議論していくのかっていうことも含めて、地域医療のあるべき姿。広域的連携の原点ですよね。まず第１条の原点は、当然、町内にある医療機関があるわけですから、それがどのような形で健全で、しかも町民のニーズの皆さんに対応した医療がきちんと提供されるかってことが原点であって、同じ１次医療圏の斜里や小清水、網走の地域医療圏、さらには２次医療圏との連携ができるのであって、それがまず大前提。こういったことになっている大前提でいるっていうことで理解してよろしいんですか。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

地域医療の関係で、やはりそれぞれの市町村・町においてはですね、１次医療としての医療機関の確保を図って行かなきゃならない。これが大前提だというふうに思っておりますし、ただ清里みたいな人口の少ないとこで、そこで全てが賄えるかと言うと決してそういうことにはなってこない。そういう部分については隣の小清水や、斜里の病院、そしてさらには網走の２次医療圏にもやはり連携をしっかりしながら、お願いをしていくということでいかなければならないと。ですから我が町から診療所を収支だけの関係でなくしていいのかどうかと、ここら辺に実はかなり難しいところがあるんではないかと。私としては、やはり町村の住民の皆さんの命と健康を守るためには絶対的に１次医療圏としての診療所、最低限の診療所の役割をしっかりと確保していかなければならん。そのための今回は地域医療を守るための投資であるというふうに理解をしている次第であります。以上であります。

質問　2番古谷一夫

前段で申し上げたとおり、それは私も町長も同じであって、適正な町民ニーズに応える医療体制の確保に対して適切な支援をしていくというのは当然のことであってですね、今後とも必要なものについてはやっていくっていう前提にたって質問させいただきますので、それで関連してもう一度確認させていただきますけども、支援に対する債務負担行為を予算上措置しなかったということについては、法令違反じゃないですか。地方自治法上、予算というのは、歳入歳出予算、そして継続費、繰越明許費、債務負担行為、地方債、一時借入金、流用。これを議会で議決していく。そういう仕組みですよね。そういった中において、29 年３月 31 日制定している支援要綱。具体的な施設の借方が決まっている。そして５年間という年限も決めている。そしてその当時の要綱では２千万という限度額を設定している。要綱の中で。さらに 30 年９月の改正要綱の中では６千万という金額を固定している。限度ではなくして。覚書の中においては。そういった状況において、これは行政措置上のイロハのイですよね。忘れていましたとか間違いましたっていう話ではないですよね。債務負担行為を行わなかった。地方自治法上の違反を行ってまでも予算を通した。その意図と、それから、もしこれが地方自治法上の違反ではないとする根拠があるとすれば、ここで明確に示していただきたい。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

ただいまの予算執行上における法的課題でございます。この６千万円の財政支援につきましては平成 33 年度まで行うということで取り進めているところでございます。本来であれば債務負担行為による議決をいただくという事務的な手法になってくるかなというふうに思っておりますが、あえて本件については会計年度単独の原則によって債務の保障とはしないで、それぞれの各年度における実施ということで取り扱わせていただいたところであります。内容についてですね、債務負担行為でなくて実際に各年度の予算計上の中でご審議をいただき、内容の確認をいただいた上で、それぞれ進めていきたいというふうなことで、無条件で５年間ということよりも、経営内容によってはいろいろ変わってくる内容もあります。基本的に改善してくれば減額してもらっても構いませんというふうにクリニックさんの方からもお話をいただいているところでありますので、それらの部分を毎年度毎年度、審議をいただいた上で議決をいただくと、そういう手法にしたわけでありますので、これらについて御理解をいただきたいというふうに思います。

質問　2番古谷一夫

極めて、申し訳ないですけれども、全く理解できない。全く理解できません。地方自治法、それはもう町長も長年行政のベテランですから。これはもうイロハのイじゃないですか、それは。地方自治法上、どういうふうに定めているか。そういった地方自治体の単年度主義会計の不足分を補うために、法律上、継続費、繰越明許費、そして債務負担行為というものは、法的に厳然と規定されたわけですよ。裁量権の働いてはいけない部分の後年度に対する負担、予算のあり方の中で法律改正が戦後行われてこういった単年度会計主義の欠点を補うために、今言った３つの継続費、繰越明許、債務負担行為、これは役場職員、行政の財務担当であればイロハのイの話ですよ。町長の裁量権の及ぶ所ではないですよ。しかも法律的に厳然と歳出予算の金額、継続費の総額又は繰越明許の金額の範囲内に置けるものを除く他、普通公共団体が債務を負担する行為をするには、予算で債務負担行為をして定めなければならない。地方自治法 214 条、明確になっているんじゃないですか。過去にもしたがって今回だって、補正。網走厚生病院の脳外科に対したって、金額が固まらない段階においても協定書の範囲内において定めた額という債務負担を行うわけじゃないですか。議会との協議とは関係ないですよ。当然債務負担を行った上において、単年度予算を計上し、その中において今町長がおしゃっているのを協議すればいいだけの話なんですよ。基本的になぜ債務負担を予算として計上し、議決しなかったか理由になっていないですよ、全く。他に法的な根拠はあるんですか。個人的な感覚でなくして地方自治法上、地方財政法上、債務負担を行わなくても良いという。しかも要綱改正を行い、金額を固定し、しかも覚書という契約まで交わした中において、債務負担行為を行わなくてもいいという法的根拠はどこにあるかを明確に示してください。思いではなくて明確に示してください。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

ただいまの関係でありますが、基本的には先程申し上げましたように債務負担行為の手法だとか継続事業の手法。さまざまな手法があるわけであります。その中の部分においても、様々な町においては各種事業、継続事業として実施をしてきている部分がございます。そういう中においてですね、継続事業で単年度会計主義で行ったということであります。基本的にはですね、今、古谷議員がおっしゃられるように、契約行為が覚書と、契約というか覚書という形で取り組んでおりますので、その債務負担行為をその時点で覚書という形の中で持って行うというのが正論かなというふうには思っているところでありますが、先程も申し上げましたように継続事業であっても単年度会計主義で単年事業予算を計上しながらやる手法もございます。今までは清里町の様々な事業関係においても、ほとんどが継続事業を単年度会計主義という予算の中で執行してきているというようなこともありまして、そこの部分を毎年毎年の契約、そして毎年毎年の事業判断の中で予算をしっかりとご審議をしていただく中、進めていきたいという思いでこういう形態を取ったということでありますので、ご理解をいただければいうふうに思います。

質問　2番古谷一夫

いやあの、基本的に答弁になっていないじゃないですか。基本的に答弁をしていないじゃないですか。法的根拠を示せと言っているのに、思いですとか過去にもありました、じゃあ過去に具体的に何があったのか。そんなことあり得るわけないんですよ。これはもう地方自治法上の基本的ルールであって、財政担当者じゃなくても我々今理事者側に座っている職員の皆さんも基本的には皆さんイロハのイなんですよ。後年度に債務負担を行っていく債務が生じるものについて契約行為が行われる。覚書であろうと協定書だろうとですね、全て契約行為なんですよ。それが行われた段階においてですね、しっかりと債務負担は行われて、その中で、単年度主義で単年度ごとの予算を計上していくと。こんなの行政上のイロハのイじゃないですか。イロハのイもしっかりとやらないで、思いです。それは全く答弁になっていないんじゃないですか、議長。時間だということですけども、基本的に法的根拠をきちんと示してください。違法行為なんですよ。地方公務員法では、どのようにきちんと規定されているか。職員は法令上にきちんと法令遵守義務。ただし上司の命によってそれを行わなければならない。だから逆に言えば、違法行為を前提としながら、債務負担行為は正当だ、あるべき姿だと言いながら、債務負担行為の予算編成、調整をさせなかったというのは職員に対して違法行為を命令して、職務権限として命令しているんじゃないですか。根本的に法令遵守っていうものを、町長自身がどのように考えているのか。これは今後、別の機会に。しかもですね、予算としていかがなものか。議長の立場でも。債務負担というしっかりとした予算が昨年なされていない中において、今、思いの中で予算執行がされていく。私は診療所に対する支援が良いとか悪いとかって言う話はしていません。当然あるべき形の中でしっかりと支援して、町民の皆さんが安心する体制をつくっていく。このことが必要だという認識に立って本来的に地方自治法上に違反している予算の編成提案をしてきた、その認識について、もう１度、議長の立場でしっかりと理事者のあるべき姿、これを求めていただきたいと思います。今後とも、しっかりとその辺はこれで終わらない問題だと思っています。地方自治法に基本的に違反しているんですから。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

今の関係でありますが、単年度会計主義の中で、現在の平成 31 年、要は令和元年の予算の議決をいただいておりますので、そのこと自体は予算執行にかかっている部分については、法令違反とか法律違反とか、そういうことには相成ってこないかなというふうに思っていますが、ただ私どもの単年度会計主義の中で処理をして行きたいということで進めてきた関係で、債務負担行為が前提になるのではないだろうかという御指摘、私もそういうふうな御指摘については、甘んじて受けなきゃならんかなというふうに思っております。ですから、これらについてはですね、次の段階で過去の部分はもう既に議決で終わっておりますので、今後の分について、改めてそれら手続を取っていきたいというふうに考えておりますので、ご理解をいただきたいというふうに思います。

質問　2番古谷一夫

議長。時間が過ぎていますけれども関連して。

質問　2番古谷一夫

基本的に債務負担行為をしなければいけないことを認めたってことですよね。したがって、今ある現行の債務負担行為を予算の執行上にあたって、これはいつの段階、今議会において債務負担について補正計上するという考え方ですか。どうするんですか。法的に違反した行為のまま法令上ですよ。単年度主義というのはさっきから言っているとおり、単年度主義の弊害を無くすために継続費を繰越明許と債務負担行為という、法的に位置づけられているのにどういう形で、しっかりと今後の処理・対応、そして今回におけるそういった行政執行上の可否についての責任というものを、どのように明確にしていくのか最後答弁を求めて質問を終わりたいと思います。

答弁　町長櫛引政明（町長は2023年3月まで）

只今の関係でありますが、今年度分までの予算の執行については、各単年度に議決をいただきながら執行されておりますので、それはそれとして、明年以降分について、改めてその時期に間に合うように債務負担を計上していきたいというふうに考えておりますので、ご理解をいただきたいというふうに思います。

出典：清里町議会　令和元年第4回定例会　2019年9月17日　議事録 PDF（16ページ）　間違いを知らせる

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