（1）医療の充実・確保対策について／（2）入札事務作業について

答弁　市長 能登芳昭（市長は2018年3月まで）

-登壇-おはようございます。広瀬議員の御質問にお答えをいたします。１件目の医療の充実・確保対策についての１点目、医師、看護師の充足状況と課題についてであります。市内医療機関の現状といたしましては、富良野市内には、病院が３施設、一般診療所が８施設あり、医療施設に従事する医師数は平成22年12月現在で49人となっており、また、市立看護専門学校での看護師養成もあり、看護師、准看護師では363人に増加、充足をされ、病院と診療所の連携のもと、地域医療が確保されているところであります。しかし、２次医療圏である富良野圏域での医師の状況については、人口10万人当たり医師数で比較すると富良野圏は131.9人で、全道平均218.3人の約６割、道内21の２次医療圏中７番目に少ない医療圏となっており、依然として地域格差があるものと認識をいたしているところであります。また、地域の中核を担う地域センター病院である富良野協会病院の本年４月現在での医師数では、常勤が21人、出張医が常勤換算で8.2人の計29.2人となっており、医師法に定める医師標準数である22.7人を超えて確保されておりますが、診療科目によっては常勤医師の不足が生じていると伺っているところであります。このため、出張医の依存も大きくなり、医業収益に対する人件費の割合である人件費比率が平成24年度では前年よりも増加しているというふうに伺っているところであります。次に、医療機関、医師会との情報交換の状況でございます。平成17年に設置されました富良野地域センター病院運営委員会におきましては、富良野圏域５市町村長と医師会長、旭川歯科医師会富良野班長、富良野市社会福祉協議会長、富良野保健所長、地域センター病院長により、毎年、地域センター病院の運営状況を中心に協議、情報交換が行われているところであります。また、富良野保健所が主催する富良野圏域自治体病院等広域化・連携検討会議におきましても、富良野圏域における地域医療に係る情報交換が行われるとともに、市と富良野医師会との情報公開についても、随時、実施をし、現状の認識と課題への対応を図ってきたところであります。次に、地域医療における優先課題でありますが、地域医療を支える医師の確保が最も重要で喫緊の課題と認識をいたしております。現在、富良野協会病院では、地域センター病院として北海道から指定を受け、圏域の２次医療の中核を担っておりますが、新たな臨床研修医制度が平成16年に導入された以降、医科大学の医局から派遣が減少する中、常勤医師が徐々に減少し、出張医の確保で診療体制を維持している状況にあると伺っているところであります。常勤医師の減少は、全道各地の病院でも同様の状況が生じており、新たな医師の確保が極めて厳しい状況となる中、地域センター病院として２次医療と２次救急医療体制の維持を図るためには残された医師への負担も増加することから、さらなる減少へと波及することが懸念されているところであります。また、地域医療に重点を置く中で、特に初期救急医療については、富良野医師会が中心となり、平成21年度より受け入れ場所を地域センター病院に一元化し、救急医療体制が拡充されたところでありますが、当番に当たる医師会員の高齢化などにより、将来的な課題として懸念されているところであります。このため、今後、新たな医師の確保とあわせ、現在いる医師の就労環境の改善に努め、富良野での定着を図ることがますます重要になるものと考えており、本年度におきましては、医師確保対策のための助成を予算化したところであります。２点目の医師、看護師の招聘施策について、現在、取り組んでいる施策の評価と検証作業についてであります。全国的な看護職員の不足が深刻となる中、地域の看護職員の充足を図るため、本市におきましては、平成６年に富良野看護専門学校を設置し、さらに、平成10年には、卒業後の市内への就業を促すため、看護職員養成修学資金貸付制度を創設いたしまして、これまでに131名の学生に対して貸し付けを行ってまいりました。看護師の確保に当たりましては、市内医療機関においても独自の修学資金貸し付けが行われており、これまでの富良野看護専門学校の卒業生延べ548名のうち159名が市内の医療機関に就業いたしているところであります。また、医師の招聘の取り組みでは、富良野医師会、地域センター病院、沿線市町村との連携により、医師確保のための要請活動を実施するとともに、市内における診療所の開設に当たりましては、企業振興促進補助事業による助成を行うなどの取り組みを行ってきたところであります。近年では、平成22年に圏域で唯一の産婦人科医療を担う地域センター病院の常勤医師が不在となり、産婦人科医師の確保に係る費用の一部を助成するとともに、圏域が一丸となり常勤医師の確保に努め、平成23年10月には産婦人科医の常勤医師２名体制ができたところであります。また、本年度は、地域センター病院が行う医師確保に係る経費への助成を行うとともに、同病院が行う周産期医療に係る医療機器への助成により、市民の医療サービスの向上とあわせ、担当医師の診療環境の向上にもつながり、医師定着への一助になるものと認識をいたしているところであります。次に、先行自治体の取り組み状況であります。新たに診療所を開設する開業医に対する土地や建物の取得費への助成、開業資金、営業資金の貸し付けや医学生への修学資金貸し付けなどを行っている自治体があると認識しており、北海道におきましても、道内医育大学の地域枠入学者を対象とした貸付金制度が設けられております。本市におきましては、現在、医師確保に特化した医師に対する直接の支援は実施しておりませんが、今後とも、先行自治体の情報収集を行い、実効性のある医師招聘活動を検討していきたいと考えているところであります。次に、市といたしての今後の方向性であります。北海道が昨年実施した地域センター病院等に勤務する医師のアンケート調査では、医師不足の地域に従事するのに必要な条件として、１番目に自分と交代できる医師がいること、２番目には医師の勤務環境に対して地域の理解があることが挙げられております。また、医師不足の要因といたしましては、業務多忙、日直、当直が多い等の勤務環境が挙げられているところであります。このようなことから、新たに医師に来ていただくこととあわせ、既に市内で勤務されている医師の定着化を図るためにも、医療機関の環境整備と地域医療に対する住民の理解が大切であると考えております。住民が安心して暮らしていくためには、２次医療圏としての地域医療をしっかりと守っていくことが重要であり、そのためにも、富良野医師会、地域センター病院、関係団体と連携をし、医師の確保に努めてまいりたい、このように考えているところでございます。次に、３点目の市立病院でない自治体としての財政支援の考え方について、市立病院を有する類似自治体との現状と当市の比較検証であります。自治体病院では、地方公営企業に基づく病院事業として運営をされており、一般会計からの負担範囲として国が定める繰り出し基準では、病院の建設改良費、僻地医療、周産期医療、小児医療、救急医療、経営基盤強化対策に要する経費などに対し、主にこれらの経費に伴う収入をもって充てることのできないと認められるものに相当する額を一般会計からの補塡範囲として定めているところであります。また、これらの経費に対しましては、普通交付税では、病床数に応じた運営費用と施設建設等に係る病院事業債の元利償還金の一部が基準財政需要額に算入されるとともに、特別交付税においては、周産期医療や小児医療など繰り出し基準に準じて算定方法が定められ、自治体病院に対しての地方財政措置が行われているところであります。しかし、地方におきましては、病院事業の採算性が厳しいことから、各自治体では、一般会計より相当の額を繰り入れし、補塡をしている状況にございます。本市の医療におきましては、昭和15年に公的医療機関でございます北海道社会事業協会附属富良野病院が建設をされまして、地域医療の中核となる中、昭和51年には北海道から２次医療圏の中心となる地域センター病院に指定をされまして、本市といたしましても、当時より施設や医療機器の整備、広域救急医療などに対して継続的に助成を行ってまいりました。さらに、平成19年度の移転新築に当たりましては、施設機器整備に対しまして圏域５市町村で８億円を助成し、そのうち７億4,600万円を本市が負担するとともに、民有地の先行取得に２億4,200万円、周辺の都市基盤施設整備に１億1,100万円の経費をかけ、改築に対して支援を行ってきたところであります。また、地域医療を担う公的病院への自治体からの助成に対しましては、国の財政処置がなかったことから、本市では、平成19年に、北海道市長会とも連携をしながら、公的病院に対する実態支援における地方財政措置の制度化を総務省に強く要請をし、平成21年度には周産期医療、救急医療に対する特別交付税措置が制度化をされ、現在、本市の広域救急医療において特別交付税を受けているところであります。次に、安心・安全な地域としての医療機関の役割に対する認識であります。現在、３次医療については、旭川市内の医療機関を中心に対応され、また、重篤の救急医療についても、ドクターヘリの導入などにより、その体制が拡充されてきたところであります。また、２次医療については、地域面積や距離などの条件から、現在、富良野圏域５市町村の範囲を第２次医療圏として指定されておりますが、日常的な住民に密着した保健指導や健康相談、かかりつけ医やかかりつけ歯科医、かかりつけ薬剤師などによる初期医療をもとに、これらを広域的に支援し、比較的高度で専門性の高い医療サービスを提供し、入院サービスを行う２次医療は、市民が安心して生活する上で欠くことのできないものと認識をいたしているところであります。また、観光を初めとした地域間交流や経済活動の活性化を図る上でも、不慮の事故や急病における救急・緊急対応や専門性の高い２次医療は重要な環境条件でもあり、今後とも地域センター病院を中心とした医療体制の維持、拡充を、富良野医師会を初め、関係団体や市民の皆様と連携をしながら進めていかなければならないものと認識をいたしているところであります。次に、４点目の先進医療ローンの利子補給制度の創設についての医療費に対する分析・考察作業の実態についてであります。本市の医療費分析においては、国民健康保険のレセプトを活用する中、北海道国民健康保険団体連合会から配付される保険事業関係の帳票などを用い、生活習慣病予防対策のために高額医療費や人工透析の実態の抽出などを実施しておりましたが、レセプトのデータが電子化されていなかったことから、作業が膨大となり、分析は一部に限られておりました。しかし、医療給付事務の効率化を図るため、国民健康保険連合会では、平成20年４月からレセプトデータの電子化が運用され、さらに、検診、保健指導、医療、介護の各種データを総合的に利活用する国保データーベースシステムの構築が進められ、本年秋から稼働が予定されており、疾病別医療費等の経年データ分析など生活習慣病予防対策のための広範な資料作成が容易にできることから、一層の保健指導に効果が期待され、また、各種の医療分析も可能になるものと期待をしているところであります。次に、先進医療ローン制度に対する見解と利子補給制度の必要性、制度検討についてであります。平成23年度の富良野市国民健康保険の総医療費は25億8,900万円で、１人当たり34万9,000円となる中、月200万円以上の高額レセプトは延べ47件で、がん、循環器疾患が23件とほぼ半数を占め、これらの疾病の重篤化予防のための治療技術の普及が求められております。先進医療は、がん治療などでの先進技術を活用した治療を保険診療と併用して受診できるように国が平成16年に認めた制度でありますが、先進医療に係る部分の費用については保険適用外で患者が全額負担しなければならず、一般の保険診療の場合と比べて高額のために受診できない方も多いと伺っております。先進医療ローン制度は、先進医療の受診を助長するために、先進医療を必要とする方やその家族の方への経済的支援として先進医療専用のローンを創設し、その利子相当額の助成を行うもので、現在、実施している自治体は、都道府県も含め、まだ一部の自治体のみであると伺っているところであります。医療費の抑制には、疾病の予防と重篤化の防止が重要であり、今後も医療費の分析を活用した保健指導を推進するとともに、本制度のような新たな医療支援につきましては、その効果、必要性を研究してまいりたい、このように考えているところであります。２件目の入札事務作業についての現在の入札作業につきまして、現状の作業工程と所要時間についてであります。作業工程は、入札開始前に委任状及び入札者の確認を行い、入札開始宣言の後、入札案件全件の入札書の投函、入札書及び入札記録のチェックを行うとともに、落札者の仮決定が行われ、入札立会人により、予定価格と落札額の確認、最低制限、低入札価格等の関係確認や、落札率、契約額等の最終確認と記録は行われます。入札案件の全てが整った段階で、入札執行者による落札者の発表が行われるという工程でございまして、入札の確実性と時間短縮のため、多くの事務作業員を配置して執行しておりますが、これらに係る所要時間は平均１件当たり３分程度となっており、５件から10件の件数でありますと15分から30分程度の所要時間を要しております。年度初めなど入札案件が多く20件ほどになりますと１時間程度を要する場合もございます。次に、入札の事業規模と所要時間の考察であります。現在は、工事金額や応札事業者の等級、規模に関係なく、入札参加者全員が入札から開札まで全ての入札結果が調うまで着席をしている状況であります。予定価格を事前公表している案件は１回目の入札で決定いたしますが、事後公表案件は最大３回までの入札が行われることとなり、現在は、その全ての入札が完結するまで入札会場からの退場はできないことといたしております。次に、正確で効率性の高い入札作業工程の見直しについてであります。入札から開札までの工程につきましては、入札の公平性と公明性が求められ、予定価格の事前公表から事後公表へ、低入札制度や最低制限価格の導入、総合評価一般競争入札の導入など、年々、入札制度が複雑になってきている状況にあります。これらを入札時間内に判断し、落札者を決定するには、現在の入札方式が適正な執行方法と考えておりますが、応札者の拘束時間を考慮すると、工事規模や事業者等級に合わせた執行方法も、関係機関、団体、他の自治体の入札方式の調査を含め、現在、準備を進めております入札事務の一元化とともに検討の必要がある、このように考えているところでございます。以上であります。

答弁　市長 能登芳昭（市長は2018年3月まで）

広瀬議員の再質問にお答えを申し上げたいと存じます。１点目の医師確保についての状況でございます。まず、本市におきましては、富良野市では自治体病院を持っていないということであります。自治体病院を持っていないということは、先ほど御答弁させていただきましたけれども、交付税措置、特別交付税の措置は、富良野市はほとんどないのであります。これは、それぞれ自治体病院を持っているところにつきましては既に手厚い措置が行われている、こういう一つの大きなハンディが現実的にあるということをまず認識していただきたいと思います。そういう観点に立ってお話をさせていただきたいと思いますけれども、特に、本市の現況の中に、北海道においては札幌医科大学というのがございます。現在、毎年110名ぐらいの医師が卒業していく、しかし、残念ながら、半分以上が本州に戻っていく、こういう状況でございますから、私どもといたしましても、一つは、そういう半分の医学生が地元北海道に残れるような、そういう制度を北海道できちんとつくる。特に、医療圏が21圏ありますけれども、この医療圏は道が指定しているということを考えますと、道としても２次医療病院の大きな役割を果たさなければならない、こういう状況もございますから、私は、これからは、そういう状況の中で地域センター病院の役割というのは道との連携をしながら進めていく必要があるというふうに認識をしております。次に、いま御質問のあった若い研修医制度の助成に関する御質問でございます。現在、本市におきましても、いろいろな形で医師の確保を、自治体含めて、医師会ともどもやっているわけでありますけれども、特に、市独自ではそれぞれ富良野出身の医学生の状況づくりをしておりまして、直接、それらの人に自治体が当たりまして、富良野の現状を訴えながら、富良野市に戻って何年かは地域センター病院で働いていただけるような要請も毎年行っているところであります。ただいまお話のありましたお金を提供して来てもらうということになりますと、毎年、そういう状況が続きますと、その額がふえていきます。これは際限なくふえていくというのが現況で、お医者さんも選択自由がありますから、当然、高いところへ行くのは当たり前であります。ですから、御質問にあった、熱意があって、将来、僻地医療に従事できるような、そういう医師を探すということが、私は、これからの地域医療の大きな状況づくりの一つであろう、このように考えておりまして、いま現在やっている状況をさらに繰り返しながら、関係する機関とも連携をとりながら、医師の確保を目指していきたいというのが私どもの基本的な考え方であります。以上であります。

答弁　市長 能登芳昭（市長は2018年3月まで）

広瀬議員の再々質問にお答えをさせていただきたいと思います。現実的に、道との連携の中で、一つは、まず、公的病院として、ようやく七つの病院が認められました。厚生病院、渓仁会、そして、富良野協会病院、日赤病院等がございますけれども、七つの病院が公的病院として認められたということでありますから、公立と公的の違いはどこなのだということで、いま、道並びに国に向けて公立と公的はどう違うのだという要請をしながら意見交換をさせていただいておりますけれども、まず、明確に公立だからこれだけの措置をする、公的だからこれだけの措置をするというような状況はございません。先ほどの答弁の中で、一つは、救急医療に対する特別交付税の措置がございます。ようやく去年から、小児医療の関係で国からそれぞれ措置ができるような状況になってまいりました。そういう状況の中で、道との関係については、私は、科目によってお医者さんがいない状況が道内の21圏内にたくさんございます。特に、本市においても、現状では、内科医の俗に言う消化器系が足りないということが、いま、明らかになっております。消化器系の内科医は、いま、一般診療ではなく専門治療という形になってきておりますから、人数も相当制限されている状況でございますけれども、これらについては、本市の地域センター病院である協会病院の主要財源を確保する重要な内科の治療でございますから、これらについては、早急に道との状況づくりをさらに強めて、機会あるたびに道のほうに出向きましてお話をさせていただいております。そういう状況をつくりながら、新たに本市の出身の御家族の方々から情報を得ながら、直接、そういう方に当たりまして、少なくとも本市で生まれ育った方ですから、何といいますか、医師として医療に対する高い決心を持っている方でございますから、いずれそういう機会には富良野に戻って、地域医療に当たっていただけるような状況も少しずつ生まれてくるのかなと、いま、そういう期待感がございますので、これらに全力投球をしていく必要性があろう、このように考えているところでございます。また、もう一つは、協会病院では、医師確保のために某大学と連携されまして、いま、月ごとに何日か診療に来ていただいている、こういう状況づくりで、徐々にそういう体制が整えば、医師の派遣もそういう信頼関係の中で生まれてくる、いま、そういう状況にあるというふうに我々も推測しておりますので、これらに対してどのような支援的なものでそれを補完できるか、それは、これからの医師確保の対策の中身で検討してまいりたい、このように考えているところであります。以上です。

答弁　市長 能登芳昭（市長は2018年3月まで）

広瀬議員の再質問にお答えします。ただいまの御意見は、私ももっともだというふうに理解するわけであります。制度そのものがまだ新しいということと、もう一つは、平成27年以降に国民健康保険等が市町村から都道府県に事業主体がかわるというような、いま、状況下になっております。ですから、そういう医療保険の現状の推移も十分見ながら、これらの問題については、現在の状況が新しい制度であるということと、銀行のバンクがそれぞれどんな形で、その制度の中で活用についての理解度がどの程度あるのか、ないのか、こういうことも総合的に判断しながら、先ほど答弁させていただきましたけれども、もう少し検討してまいりたい、このように考えているところであります。

答弁　建設水道部長 外崎番三（建設水道部長は2016年3月まで）

広瀬議員の御質問にお答えさせていただきます。平成24年度までは、入札の予定価格につきましては、全件につきまして事前公表ということで行っておりましたので、全て１回の入札で入札が完結していたというところでございますが、入札の公平性、公明性がさらに求められておりまして、平成25年、本年４月１日からは、2,000万円以上の工事金額については予定価格の事後公表ということで進めてまいっております。このため、予定価格に達しないものがございましたら、最大では３回までの入札が行われるということになっております。本年度の制度改正によって起きてきているということでございまして、これら４月、５月、６月の入札の状況を勘案いたしまして、今後の入札の発注件数等を考慮いたしまして、１回の開札で落札をされた方につきましては、その状況を勘案して今後検討してまいりたいというふうに考えております。以上でございます。