市立病院の経営健全化について

質問　岩田優太

ただいま議長より発言の許可を頂きましたので、通告に従い、順次、質問をさせていただきます。まず、質問の前に私見を述べさせていただきますと、ある程度の人口を有する市町村には、自治体病院は必要であるという観点から、質問させていただきます。１点目、病床数適正化支援事業に係る２次内示の見通しについてお伺いいたします。2025年４月に政府から出ました病床数適正化支援事業において、厚生労働省は、コロナ禍後の診療費の減少や人口減少における効率的な医療提供体制の確保など、医療需要の急激な変化を受けて、赤字経営の続く医療機関に、医療施設等経営強化緊急支援事業の一環として、病床数の適正化を進めるための病床数適正化支援事業という名目で補助金を創設しました。給付内容としましては、病床数の削減１床当たり410万4,000円を支給するものであり、当初は特段の条件や定めもなく応募が開始となりましたが、すぐに、全国から５万床という予想以上の応募があったことで、後発的に新たな条件を設けることとなりました。そこで盛り込まれた条件が、最大で１病院当たり50床までの申請上限を設け、なおかつ、直近３年間における赤字額の平均の半分を目安として補助金を出すこと、さらには、自治体病院については、一般会計からの繰入れがないなどの内容で、再度、第１次内示を行っておりました。それにより、市立病院を含めて多くの自治体病院が条件から外れてしまいました。市立病院においても、条件が変更される前の先般の申請では、病床数70床の削減を目指した上で、２億8,000万円の補助金を見込んでいたかと思います。厳しい医療の状況に鑑み、今後も、病院が持続可能で最適な役割、機能を発揮し続けるためには、地域医療の需要動向を見極め、効率的かつ適正な規模で医療を提供することが求められます。市立病院の企業会計は、昨年度約８億5,000万円の赤字であり、それによる一般会計からの繰入れが16億円の中で、今回の補助金の申請を行ったことは適切だったかと思います。夕方の民放のニュース番組に取り上げられた際も、長谷部病院事業管理者からは、条件の変更があり、補助金が採択されなかったことは困惑するとの回答でしたが、まさに、今回選外になった多くの病院関係者の方々は同様に困惑していることと思います。そこで、１点目の質問としましては、第１次内示の病床数適正化支援事業については残念な結果となりましたが、第２次の公募が始まった場合は、再度申請をする御用意はございますでしょうか。２点目、さらなる経費削減や診療報酬改善の取組についてお伺いいたします。病床数については、地域の医療体制を包括的に見て、人口の推移などとも比較検証して、適正な数値や数字を判断する必要もありますので、今回のような病床数の削減についての補助金は、生かすべきタイミングで出てきた補助金であるかと思います。とはいえ、現状として20床以上の病床を有する自治体病院の８割が赤字経営であり、民間病院においても７割ほどが赤字経営であるという実情に鑑みると、病院全体で営業利益の黒字化が難しく、どこの病院においても苦慮されていることと思います。しかし、実態として自治体病院において赤字割合が多いのは、民間病院のほうが経費削減などの意思決定が早く、それらの院内での周知徹底も迅速で、問題への対応にスピード感があり、作業の簡略化を臨機応変に行えるなどの要因があるかもしれません。自治体病院と民間病院については特性も違いますし、一長一短もありますので、その是非を問うというよりは、ただ単純に補助金申請があるから病床数削減というのも、市立病院の赤字を解消する根本の解決にはならないと思います。そこで、２点目の質問としましては、補助金などの公的資金を用いない、さらなる自助努力での経費削減や診療報酬改善の喫緊の戦略がありましたら御明示ください。３点目、民間医療機関とのアライアンスの推進についてお伺いいたします。こちらについては、初めにも述べたように、ある程度の人口を有する市町村には自治体病院が必要であるという観点から、病院事業の安定化や健全化は、現在、堅調に伸びている江別市への移住希望者の今後のさらなる増加にも影響してくるのかなと思います。これから居住する方は、今後も長く住み続け、人によっては生涯を通して市内に住み続ける方々であります。市内での出生率増加のためにも、出産前後の周産期医療ももちろん大切ですが、長期で住んだからには、亡くなるまでの医療もとても大切かと思います。しかしながら、生まれてから亡くなるまでをテーマに掲げると、なかなか全方位的に満たすのも難しく、どうしてもカテゴリーごとで医療のクオリティーが希薄になる部分も出てくる可能性もあります。そのようなことに陥らないためにも、財務的な観点と医療の質という観点から、早期に他院との協業による補完関係の構築やアライアンスの締結が必要になるかと思います。例えば、山形県の米沢市立病院と一般財団法人三友堂病院の連携は、国内でも先進的な試みとして、自治体病院と民間病院が地域連携推進法人という別法人を設立して補完し合うことで、新しい形の地域医療の発展に寄与しております。この新設病院は、医師不足と地域の少子高齢化を受け、救急医療体制の維持・効率化と資源の一元利用によるコスト重圧の軽減と共有施設や医療機関の共同使用、食堂や研修施設の統合運営により数億円単位のコスト削減を実現できる見通しであり、この公民合築プラス機能分化モデルは、全国初の試みとされ、米沢モデルとして注目されております。石狩・空知管内を含めた札幌市以外の道央圏においても、人口減少が著しい近隣自治体からは、今後、江別市立病院がプラットフォームのような機能転換が求められるかもしれません。そのような人口減少から、広域連携や医療圏の広域化も出てくると思われます。また、今後全面開通する道央圏連絡道路により、地形的にも江別市にはよりアクセスしやすくなり、医療圏の広域化がさらに進む可能性もございます。そのような財務的課題や医療的需要がある中で、今後、市内の総合病院や個人クリニックとのさらなるアライアンスの提携などの模索はございますでしょうか。以上で、１回目の質問を終わらせていただきます。

質問　岩田優太

１点目については、第２次内示の結果を待つ段階ということで理解いたしましたので、最後に要望とさせていただきます。先般の医療施設等経営強化緊急支援事業の中には、病床数適正化支援事業のほかにも、生産性向上・職場環境整備等支援事業という補助金もあり、そちらは1,300万円ほど採択されたという話も聞いておりますので、病床数適正化支援事業の第２次内示の内容が固まりましたら、粛々と進めていってもらえればと思います。とはいえ、病床数削減においては、病床数が変更となると、規模により適用される診療報酬も変わる側面もありますので、今回の一過性の補助金は、慎重に判断するセンシティブな問題でもあり、正解があるわけではないとも思います。そして、病床数削減後に即追加もできないものですし、補助金による病床数の削減も必要より減り過ぎれば診療報酬にも直結することから、今後の病院経営の中長期の戦略にも影響が出てくる可能性もありますので、どの程度減らしていくべきか、病床定数の論拠も必要になるかと思います。ただし、個人的には、今回の補助金の一定数の病床削減は必要とも思いますので、まずは第２次内示で補助金が通ることを願います。２点目について、内容は理解した上で、再質問とさせていただきます。今後の経費削減については、プロジェクトチームの立ち上げにより、院内でのコスト意識の醸成や市内医療機関との備品の共同購入、そして、材料費の経費削減などから始まるものかと思います。適材適所で行うコストカットという経費削減と同時並行で、病院における利益の核となる診療収益の改善についても、断らない医療を掲げ、その他の戦略としても、レスパイト入院や健診センターでの受診数を増やし、その中から再度検査が必要と判定された方については、外来にてスムーズに再検査や治療を行う仕組みづくりをする旨についても、おおむね理解いたしました。さきにも述べた補助金は、あくまでも一過性のものになると思いますので、どこまで、どのような内容のコストカットを行えるかが重要になるかと思います。総合的な経費削減を行いながら診療収益を上げていくお考えの中で、今後の中長期での改善計画のフィードバックにて効果が示され、検証もしていくものかと思います。ただ、もしかすると、改善内容によってはさらなる経費削減が必要になるかもしれません。その場合は、事業のスモールサイジングや、それに伴う職員の人件費へのてこ入れや人員整理など、痛みを伴う改革のお考えはありますでしょうか、そこについての御認識をお聞かせください。

質問　岩田優太

２点目について、最後は要望とさせていただきます。現状、診療報酬という公定価格が上がらない以上、利益化はかなり厳しいと思いますし、現在のコストプッシュ型のインフレの中で、経費削減もかなり難しいことも認識しております。今後は、先ほどもお答えいただいたような経費削減を優先的に行いながら、診療体制の適正化を図り進めていくことと思います。そして、現状として、医療現場での人材不足が深刻であり、一人一人が貴重な人材であることも重々理解しております。ですが、それは今のスケールで病院運営を行う前提条件での話になりますので、今後、必要に迫られれば、苦渋の選択として、事業のスモールサイジングを行わざるを得ない状況になることも考えられます。そうなると、事業の再編成に伴い、担当部署に配置されている方々の給与の削減をはじめ、人員の整理や適正化を迫られるかもしれませんが、私は、そうならないことを切に願っています。なぜそんなことを言うかというと、単にリアリストとしてドライに言っているわけではなく、職員の不安をあおりたいわけでもありません。ただ、私も、人員整理については、運営している会社で不採算事業からの撤退、それに伴う人員整理をしたことがあるので、そういった際の苦しみや難しさは十分に理解しているつもりではあります。そして、企業経営の観点から見ると、対応が後手になり事業がより悪化していくと、状況の硬直化につながり、そうなると、さらに選択肢が狭くなり、最悪な結果を招くことも考えられますので、判断基準の明瞭化と計画においてのスピード感や診療報酬の実現可能性を重視しながら進めていただければと思います。初めにも述べさせていただいたように、私は、自治体病院が必要だと考えていますので、残すべき方法として選択肢が狭まるような状況にならないようにしていただきたいですし、人員整理や人員の流出が絶対にないように、自走できるように努めていただければと思います。次に、３点目について、再質問とさせていただきます。今後、自治体間の広域連携が進むことで、総合病院の専門化や広域化、慢性期医療と急性期医療のどちらにウエートを置くかなど、強みを生かしていくことが、現在よりさらに求められていくかと思います。そして、地域での病院の統廃合も進み、適正な規模と質になることで、行財政の効率化や歳出削減による財政状況の改善が進み、魅力ある地域づくりを支える持続可能な行政サービス体制の構築を実現することにつながるかと思います。そして、これからは今まで経験したことがない人口減少社会に突入し、多くの自治体がそのことに危機感を抱いていることは明らかであります。そのような時代背景の中で、市内での競争ではない協働に向け、関係医療機関との地域医療連携推進法人の設立に当たり、協議していく先に、さらに突っ込んだ資本提携や統合についてなどのお考えはありませんか。

質問　岩田優太

３点目について、最後は要望とさせていただきます。地域医療連携推進法人の設立に向けて進めていることは理解いたしました。地域医療連携推進法人の設立を考えると、先ほど述べた米沢モデルの公民一体の事例のように、今後、リソースの集約や機能の分化が期待されるかと思います。例えば、江別市においては、市内に産科は市立病院のみでありますが、市立病院での出生数の統計は、令和４年度が488人、令和５年度が430人、令和６年度が416人であります。ところが、小学校の就学時の児童数で見ると、令和４年度が931人、令和５年度が945人、令和６年度が957人でありました。このように、市内での出生数と小学校に上がるときの児童数において倍以上の開きがあります。もちろん、市外で産む方や里帰り出産をされる方、仕事の都合などで転入される方も数多くいらっしゃると思いますが、単純に数字から推察するに、産む前は市外に住んでおり、産んだ後に家を建てるなら、札幌市よりも江別市のほうが総合的なコストがリーズナブルであったり、都市部や過疎地域よりも子育てをしやすかったり、育てる環境として選ばれているものかと思います。そういった流れからも、江別市の14歳未満の転入超過数が６年連続全国20位以内と、全国的に見ても高い数字につながっているかと思います。このことから何を申し上げたいかというと、統括的な医療体制も大切ではある中で、自治体病院の強みは、年代を問わず患者である市民の情報を多く有することや全庁的に取り組めることであるとも思いますので、今後の地域医療連携推進法人の設立に当たって、病院間での機能分化をした際に、本院の位置づけをはっきりと区別してもらうためにも、あくまでも例えですが、さきに述べた数字を基に、小児や児童への医療サポートを手厚くする、そういったこともニーズとチャンスにつながるかもしれません。とはいえ、医療は福祉の側面も強いかと思いますので、慢性期がいい、急性期がいい、そういった部分だけではなく、あくまで効率的な機能分化をするならという観点で申し上げたので、簡単なことでないのは重々承知しております。ただ、分かりやすい機能分化というのは、地域医療連携推進法人の設立に当たって、設立後のトラブルの抑制や市民からの分かりやすさにも寄与するかと思いますので、地域医療連携推進法人の設立においては、どちらの病院がイニシアチブを持つにしても、双方で重複している科におきましては、上位互換する形で提携してもらい、市民ニーズに応えられるような医療体系の構築をしてもらえればと思います。さきに述べた補助金については、東京都、神奈川県に次いで、北海道が３番目の応募の多さでありました。最近でも、自治体病院については連日新聞に記事が掲載されていますし、この１か月の間でも、留萌市、室蘭市、旭川市、根室市、名寄市など、そういった自治体病院の経営難の記事が載っておりました。ですから、特に北海道内の病院経営が厳しさを増しているのかなと思います。そのような厳しい状況を考えると、補助金の獲得も必要ですし、アライアンスの締結や地域医療連携推進法人の設立も急務になるかと思います。その新法人設立を見越すと、機能分化やリソースの集約が必要になりますので、おのずとダウンサイジングが必要になるかとも思います。そのようなことになった際に、市民や医療従事者が困らない協議を進めていただきたいと思います。順番が違いましたが、アライアンスが進み、機能の分化がされた先に集約が必要になり、そうなると人員体制の見直しが始まる可能性があるので、そうならないように、まずはしっかりとした議論をしていただければと思います。以上で、私からの一般質問を終わります。