（1）地方公営企業法の全部適用への移行について／（2）令和２年度診療報酬改定から現在までの取りこぼしのない診療報酬の獲得について／（3）看護師の勤務形態変更に対する考え方について／（4）病床利用率の向上について／（5）健診センターの運営について

答弁　病院事務長 白石陽一郎（病院事務長は2025年2月まで）

私から、芳賀議員の一般質問にお答え申し上げます。初めに、地方公営企業法の全部適用への移行についての御質問のうち、２点について御答弁申し上げます。まず、目的についてでありますが、市立病院の経営形態の在り方については、江別市立病院の役割とあり方を検討する委員会において、経営安定化を図るために、特に経営形態の在り方を明確にする必要があるとして、第１次の答申後に、集中的に御議論を頂いたところであります。令和２年６月の第２次答申では、病院運営を効率化し、他の医療機関との機能分化・連携を図り、地域医療を取り巻く変化に迅速かつ柔軟に対応することのできる経営形態として、地方独立行政法人への移行を指向すべきとする一方で、市立病院には財務面を中心に解決すべき課題があることから、集中改革期間中において、まずは、地方公営企業法の全部適用に向けた取組を進めるべきとの答申を頂いたところであり、この答申に基づき、市立病院は、令和４年４月に全部適用へ移行し、病院事業管理者就任の発令を行ったところであります。御質問の経営形態の移行の目的と致しましては、専任の病院事業管理者を設置することで、院内のガバナンスを強化しながら、人事面や財務面における組織運営での自律性、柔軟性を高め、診療報酬の改定や医療制度の変更等に対し、迅速かつ適切に対応しようとするもので、このことが、経営の安定化や収支均衡の実現、さらには、市民にとって必要な医療サービスの持続的な提供につながるものと考えております。次に、管理形態の変化についてでありますが、地方公営企業法において、市長から病院事業管理者へ権限が委譲される主なものに、職員の任免、給与等の取扱い、予算の原案の作成、資産の取得、管理及び処分、契約の締結などがあります。病院事業管理者は、特に市長の権限として保留されている予算の調製や議案の提出などの権限を除き、公営企業の経営全般に関し、極めて広範かつ包括的な権限を有しており、公営企業を能率的に経営することが求められております。御質問の経営形態の移行や病院事業管理者の設置による病院経営への影響についてでありますが、その目的は人事面や財務面における組織運営での自律性、柔軟性を高めることなどにより、経営の安定化を図ろうとするものであります。全部適用移行後は、病院事業管理者の下、これまで以上に病院内のガバナンス強化を進め、職員の経営感覚を醸成するとともに、職員全体で目標を共有しながら進捗管理を徹底することで、目まぐるしく変化する医療環境においても、変化に迅速かつ柔軟に対応できる自律的な経営への取組が可能となり、長期的に経営の安定化が図られることにより、市民にとって必要な医療サービスを持続的に提供できるものと考えております。以上であります。

答弁　病院事業管理者 長谷部直幸

私から、地方公営企業法の全部適用への移行についての御質問のうち、市民への影響について御答弁申し上げます。地方公営企業法の全部適用の効果と致しまして、病院事業管理者の下、診療体制が強化されることで、救急応需の充実や高度医療機器による検査、治療など、市民に求められる医療サービスの提供や、医療制度及び医療環境の変化に、迅速かつ柔軟に対応することが可能となるものと考えております。いずれに致しましても、地方公営企業法の全部適用への移行に伴い、私が先頭に立って、これまで以上に院内のガバナンスを高めることにより、全職員一丸となって経営再建に取り組み、市民にとって必要な医療を提供できるよう努めてまいりたいと考えております。以上であります。

答弁　病院事務長 白石陽一郎（病院事務長は2025年2月まで）

私から、令和２年度診療報酬改定から現在までの取りこぼしのない診療報酬の獲得についてほか３件について御答弁申し上げます。まず、外来状況についてでありますが、外来診療では、診療報酬上、検査や指導に関して評価される項目が多く、令和２年度診療報酬改定におきましても、複数の新たな項目が追加されたところでございます。当院では、乳がんや前立腺がんの患者に対して、医育大学との連携の中で、患者の遺伝性を疑い、血液検査を実施した場合に評価されるＢＲＣＡ１／２遺伝子検査や、糖尿病患者に対する在宅での血糖測定に係る血糖自己測定器加算等、新たに４つの項目を獲得するとともに、既存の項目につきましても、改定内容に応じ７件の届出変更等を行ってまいりました。また、新型コロナウイルスの感染が疑われる患者を、ほかの外来患者と分離して診察することにより評価される、院内トリアージ加算や外来感染症対策加算につきましても、新たに獲得してきたところであります。次に、入院状況についてでありますが、入院治療は、医師、看護師、コメディカル等の専門職が、それぞれの専門性を発揮するだけにとどまらず、相互に連携して多職種で患者への治療を行うことが重要であり、令和２年度診療報酬改定においても、こうしたチーム医療に対する取組を評価する項目が新設されました。このうち当院では、入院時のスクリーニングにおいて、70歳以上の患者やアルコールを多く飲まれる患者等、入院中にせん妄となるリスクが高い患者を確認し、多職種でこうした患者情報を共有した上で、適切な対策を講じることを評価するせん妄ハイリスク患者ケア加算と、下部尿路機能の回復のために行う排尿ケアチームの活動を評価する排尿自立支援加算の２つの項目を新たに獲得するとともに、既存の項目につきましても、改定内容に応じ、３件の届出変更等を行ってまいりました。また、新型コロナウイルス感染患者の入院治療に関しましても、他の入院患者と完全に分離した専用病床を整備し、通常よりも手厚い看護体制にすることでハイケアユニット入院医療管理料や、二類感染症患者入院診療加算を獲得いたしました。今後におきましても、一般診療及び新型コロナウイルス感染症対応のそれぞれに関して、診療報酬を漏れなく算定できるよう、対応してまいります。次に、ＤＰＣコーディングの適正処理についてでありますが、当院におけるＤＰＣコーディングは、基本的に医師が行っておりますが、診断群分類は非常に複雑で、２年ごとに改定されておりますことから、漏れなく適切に行うためには、医師を支援する体制が必要となります。このため、当院では、診療記録や診療情報を適切に管理し、そこに含まれる情報を活用することにより、医療の安全管理、質の向上及び病院の経営管理に寄与する専門職である、診療情報管理士を配置し、医師と連携を図りながらＤＰＣコーディングを行っているところであります。また、当院では、医師、看護師、事務職等から成るコーディング委員会を設置し、具体的な事例を基に議論することにより、職種間での情報共有とコーディングの精度向上に努めているところであり、今後につきましても、こうした取組を継続するとともに、診療情報管理士の増員を進め、診療報酬を適切に算定できるよう体制強化を図ってまいります。次に、その他の取組についてでありますが、令和２年度診療報酬改定におきましては、医療従事者の負担軽減、医師等の働き方改革の推進が重点課題とされ、特に医師の負担軽減につきましては、医師事務作業補助者を増員するなど、多職種によるタスクシフティングを進めることで対応しているところであります。また、今後予定している取組と致しましては、令和４年度の診療報酬改定で新たに取得した地域医療体制確保加算により、年間約1,700万円の増収を見込んでおり、そのために必要な救急搬送患者の受入れについて着実に件数を重ね、加算の維持に努めてまいりたいと考えております。いずれに致しましても、診療報酬改定に沿って体制を整備していくことは病院経営の基本でありますことから、今後も情報収集と院内の情報共有を進め、適宜適切に対応できるよう努めてまいります。次に、看護師の勤務形態変更に対する考え方について、初めに、２交代勤務体制移行への進捗状況についてでありますが、６病棟のうち、４病棟が令和２年11月までに順次移行しており、残る２病棟のうち１病棟では令和４年５月から段階的に移行を進めているほか、もう１病棟は、移行に向けた準備調整を行っている状況であります。市立病院と致しましては、働きやすい職場環境の構築のためには、２交代制の導入が効果的と考えているところであり、引き続き、現場スタッフの意見を聴きながら、早期の全面移行に向け、準備を進めてまいりたいと考えております。次に、勤務形態の変化に関する経済面への影響についてでありますが、初めに費用削減の効果についてでありますが、２交代制の場合は、深夜帯に職員の出退勤がなくなるため、深夜割増の時間外勤務や通勤に係る交通費が削減となる一方、夜勤手当の増などにより、費用削減の効果は限定的と考えております。次に、収益面の効果についてでありますが、２交代制への移行を進めるために導入した夜間看護補助者の配置により、新たに診療報酬上の加算を得ることができたため、人件費を含めた増収効果は年間約2,600万円を見込むものであります。なお、看護師数については、患者数や夜勤回数などを考慮して、３人夜勤に必要な人数を配置していることから、２交代制移行に伴う増減等の影響はありません。次に、業務体制の改善点についてでありますが、２交代制の導入に当たり、実施してきた主な取組について、まず、夜間の臨時入院対応や不測の事態への対応につきましては、管理職等による夜間看護管理者を毎晩配置し、必要の都度病棟等への応援を行うとともに、夜間入院時の救急診療室による事前検査の徹底など、病棟への支援体制を強化しております。また、業務の見直しによる負担軽減や効率化につきましては、セーフティーべッドの導入などにより、医療事故等のインシデントを減らす取組を行ったほか、多職種へのタスクシフトとして薬剤師の協力による内服薬準備方法の見直し、検査科や放射線科との協力体制により入院患者の検査時の送迎応援に取り組んだところであります。また、先ほど御答弁申し上げましたとおり、２交代制の導入に際して、夜間看護補助者を新たに配置し、看護師の業務負担の軽減に努めているところであります。次に、職員の心身のケアについてでありますが、職員の健康管理に関し、まず、労働環境に関する一般的な相談体制と致しましては、各部門や事務局の担当者が対応しながら、必要に応じて、産業医にも相談する体制としているところであります。次に、長時間勤務に対するケアと致しましては、２交代制の夜勤後は２連続の休みを基本として勤務調整を行っているほか、先ほど御答弁申し上げた、夜間看護管理者が夜間においても、随時各病棟の相談に対応しており、必要に応じて支援を行うなど現場スタッフの不安解消に努めてきたところであります。さらに、看護部においては、病棟の職員から直接聞き取りを行うなどして、現場スタッフの不安や課題の把握に努めております。こうした取組に加え、令和４年度からは、新たに精神面の健康管理を行う保健師を配置したところであり、産業医とも連携しながら、引き続き、病棟職員のケアに努めてまいりたいと考えております。次に、病床利用率の向上について、まず、目標値とその根拠についてでありますが、当院では一般病床及び地域包括ケア病床が複数診療科による混合病床で、精神病床が精神科の単独病床となっております。令和４年度当初計画における病床利用率の目標値は、一般病床では稼働病床数184床に対し、目標患者数133名で72.3％、地域包括ケア病床では稼働病床数40床に対し、目標患者数32名で80.0％、精神病床では稼働病床数43床に対し、目標患者数35名で81.4％となっております｡これらの目標値の設定に当たりましては、初めに診療科ごとの目標患者数を設定いたしますが、その際には、直近の実績や医師数の見込みを基に各診療科の医師と協議を行い、実現可能な目標値を設定しております。次に、これらの目標値を病棟ごとに積み上げ、必要に応じて稼働病床数の調整や、診療科の病棟移動等を医師、看護師、診療技術部門など、全ての職種が参加する会議で協議し、決定しております。次に、病床運用の管理体制についてでありますが、日々の管理は、基本的に各診療科の医師及び各病棟の看護師長が、目標患者数や在院患者数のほか、看護必要度等の入院基本料を維持するために必要な指標の進捗管理をしており、これらの数字を電子カルテシステムの端末上の掲示板で毎日更新し、職員全員が病床利用の状況を確認できるようにしております。また、このような日々の管理に加えて、週に一回、看護管理室、病棟、患者支援室、リハビリテーション科及び市立病院事務局医事課の担当者による、地域包括ケア病棟の運用に関する会議を開催し、在宅からの入院や他の医療機関からの転院について協議するとともに、一般病棟から移動する患者の決定を行っております。なお、こうした対象患者の決定に関しましては、新たに配置した患者支援室長と市立病院事務局医事課の連携の下、入院基本料に関する要件やＤＰＣ日当点の推移等を確認の上、診療報酬を適切に算定できるよう留意しているところであります。いずれに致しましても、病床運用には様々な指標の進捗管理が必要でありますことから、引き続き、各部門間での情報共有を図り、適切な進捗管理に努めてまいります。次に、地域包括ケア病棟の利用率向上対策についてでありますが、令和４年度の診療報酬改定では、地域包括ケア病棟の施設基準に関して、看護必要度や在宅復帰率の変更等、複数の変更が加えられました。その中で最も影響が大きいと考えられるものが、病院内の一般病棟から地域包括ケア病棟に移動する患者の割合を制限し、地域の医療機関や介護施設、在宅等から地域包括ケア病棟への直接入院を推進しようとするものであり、当院においては、院内における患者の移動割合が、令和３年度平均で80％を超えていたものを、60％未満に抑えることが必要となりました。当院では、以前から、地域のクリニックや介護施設等に対し地域包括ケア病棟をＰＲし、地域で在宅介護や医療を受けている方の御家族の休養を目的とした短期入院、いわゆるレスパイト入院を受け入れるとともに、札幌医療圏の医療機関へ救急搬送された患者の急性期治療後の在宅復帰に向けた転院の受入れ等を行ってまいりました。今回の改定に伴い、このような患者の受入れに加えて、保存的治療や経過観察を行う予定入院患者を中心に、在宅から地域包括ケア病棟へ直接入院とする対象患者を拡大したことにより、４月以降は60％未満の基準を満たしておりますことから、今後もこのような取組を推進してまいりたいと考えております。次に、平均在院日数についてでありますが、当院の直近３か月の平均在院日数は、一般病床が11.9日、地域包括ケア病床が23.9日、精神病床が65.5日となっており、いずれの病床も診療報酬上の基準を満たしている状況であります。平均在院日数が基準を超過した場合は、入院収益の大幅な減収につながるため、患者の状態と診療行為の目標及び評価・記録を含む標準診療計画、いわゆるクリニカルパスの適用を進めるとともに、事務局において定期的に在院日数を確認し、病院内で共有するなど、必要な医療を提供しながら、標準的な在院日数での入院となるよう、適切に運用しているところであります。次に、健診センターの運営について、まず、専用フロアでの利用状況についてでありますが、令和２年12月に健診センターを開設してから、広報えべつ、市立病院ホームページ、情報誌いたわりプラスのほか、新聞にも御協力いただきＰＲしてまいりました。また、健診センターで実施できる人間ドックや生活習慣病予防健診等を紹介するパンフレットを作成し、市内約900の事業所へ郵送するなど、新たな利用者の獲得に努めてきたところであります。その結果、健診センターの利用者数は、令和２年度は月平均263人であったものが、令和３年度は月平均334人と約27％増加しており、コロナ禍ではありますが、こうした利用者数の推移には、ＰＲに取り組んだことによる効果が現れているものと考えております。いずれに致しましても、今後も様々な手法によりＰＲを行い、利用者数の増加を図ってまいります。次に、受診者の動線と感染対策についてでありますが、健診センターは新型コロナウイルスの感染が拡大する中、病院内における一般の患者と健診受診者の動線を可能な限り分離する必要があると考え、既存施設を改修して開設したものであります。そのため、限られたスペースの中で、一定程度の物理的な制約はありましたが、開設に当たっては、感染管理認定看護師の指導を受け、レイアウトを工夫するとともに、椅子等の備品を抗菌仕様の物で整備するなど、感染防止の取組を進めてまいりました。また、受診者の動線につきましては、効率的な運用ができるようシミュレーションを重ね、健診の種類に応じて集合時間を変えることで、受診者の分散を図っているほか、担当者が検査ブースの空き状況を確認して、受診者ごとに適宜検査順を変更するなど、待ち時間の短縮に努めているところであります。これにより健診の所要時間が、従来より１時間程度短縮されたものであり、このことは感染対策の面からも効果があるものと考えております。今後におきましても、引き続き、入り口での体温計測やマスクの着用及び手指消毒等、基本的な感染防止対策を徹底し、安心して御利用いただけるよう、環境整備に努めてまいります。次に、増収対策についてでありますが、健診センターでは、先ほど御答弁申し上げましたとおり、新たな受診者の獲得を目指し、パンフレットを作成し、市内事業所へ配布する等のＰＲに努めており、こうした取組は今後も強化してまいりたいと考えております。また、併せて検査内容の見直しも進めており、健診における胃カメラの受入れ枠を増やしているほか、乳がん検診時にはオプションでのエコー検査を受けやすくするなど、運用改善を進めるとともに、今後につきましては、令和３年に更新したＣＴを活用した肺ドックの導入を検討しているところであります。いずれに致しましても、こうしたＰＲ活動によりさらに15％程度の受診者の増加を図り、併せて検査機器を最大限に活用した健診内容の充実に取り組むことにより、健診収益の増収につなげてまいりたいと考えております。以上であります。

答弁　病院事務長 白石陽一郎（病院事務長は2025年2月まで）

芳賀議員の再質問に御答弁申し上げます。目標を共有し、自律性や柔軟性を高めるための手段についてでありますが、ガバナンスの強化に向けては、まず、管理職層のマネジメント力の強化のため、令和３年度末には、管理職層に対してリーダーシップに関する講演会を実施したほか、令和４年度から職員研修計画を策定の上、管理・指導能力等の能力開発体制を強化するとともに、専門性の高い事務のプロパー職員の採用を進めるなどの取組を進めてきたところです。さらに、４月に着任した病院事業管理者と医師を含む管理職層との面談を行い、診療科、各部門の課題や目標等を確認したほか、管理者発案によるＧｅｎｋｉＵｐＰｒｏｊｅｃｔと称し、技能向上を図るための研究研修費の拡大や経営改善に資する取組の提案募集など、ボトムアップの醸成に努めてまいりました。いずれに致しましても、市立病院の経営再建のため、病院事業管理者の下、これまで以上に病院内のガバナンスを高め、目標の共有や職員の自律性、柔軟性の向上に努めてまいりたいと考えております。以上であります。

答弁　病院事業管理者 長谷部直幸

芳賀議員の再質問に御答弁申し上げます。市民にとって必要な医療の具体的な内容でありますが、江別市立病院経営再建計画では、地域密着型の医療、効果的・効率的な医療、地域の発展に貢献する医療の実現を目指すとし、その役割として、５疾病及び５事業のうち、在宅医療及びがんは機能強化、入院機能、精神疾患、小児医療、周産期医療については機能を維持し、外来機能については、地域の医療機関との連携を強化し、機能分化を図るほか、新型コロナウイルス感染症の蔓延等を踏まえた感染症医療については、地域の中核病院として札幌医療圏との連携を図りつつ対応することとしております。このように市立病院は、幅広い診療に対応し、市民が地域で安心して生活を営むことができるよう医療を提供する役割を担っており、今後におきましても、乳幼児から高齢者まで市民の命や健康を守る役割を担う中核病院として、地域の医療機関と連携しながら必要な医療を提供してまいりたいと考えております。以上であります。

答弁　病院事務長 白石陽一郎（病院事務長は2025年2月まで）

再質問に御答弁申し上げます。救急患者の受入れに対する救急当番医師の確保と市内病院、診療所、施設等との連携についてでありますが、現在当院では、休日や夜間の日当直に関して、内科系、外科系ともに医育大学から出張医の派遣を頂き、常勤医師と連携しながら、救急患者の受入れを行っているところであります。このうち、特に内科系の出張医師につきましては、段階的に増員していただいており、今後も継続して医師の派遣を受けられるよう、医育大学との関係を強化し、救急医療の充実に努めてまいりたいと考えております。また、市内の医療機関との連携についてでありますが、救急輪番制につきましては、外科系は一般社団法人江別医師会内の連携の下に、以前より対応しており、内科系につきましては、今後、意見交換しながら検討を進めてまいりたいと考えております。以上であります。

答弁　病院事務長 白石陽一郎（病院事務長は2025年2月まで）

再質問に御答弁申し上げます。業務体制の改善点についての、薬剤師の協力による内服薬準備方法の見直しについての御質問でありますが、病棟の内服薬準備業務は、毎食後あるいは特定の時間帯に、患者が服薬する薬を間違うことがないよう準備する業務であり、より注意力を必要とする業務の一つとなっております。御質問の薬剤師との協力については、この内服薬準備業務に際し、看護師が取り出しやすいよう、薬剤師があらかじめ、毎食後の薬を一まとめに分別することで、看護師の負担軽減につなげようとする取組であります。次に、食事時の言語聴覚士や管理栄養士との連携の有無についての御質問でありますが、市立病院では、看護師のほか言語聴覚士や管理栄養士などの多職種による摂食嚥下チームが接触・嚥下機能の低下した患者などに、適切なケアを介入することで、誤嚥性肺炎等のリスクを回避しながら、食べる行為の支援に取り組んでおります。今後におきましても、タスクシフティングや多職種連携を推進し、病棟業務の効率化に努めてまいりたいと考えております。以上であります。

答弁　病院事務長 白石陽一郎（病院事務長は2025年2月まで）

再質問に御答弁申し上げます。薬剤師との連携について、薬剤師による与薬の取組の検討についてでありますが、薬剤師による与薬については協議に至っておりませんが、当院では、院外処方の推進により病棟薬剤業務の時間を確保した上で、薬剤指導件数を拡充することで、患者への薬剤に関する助言や指導の機会を増やし、看護業務のタスクシフトの検討も進めてきたところであります。いずれに致しましても、看護職員の負担軽減は重要な課題でありますことから、薬剤師による与薬を含め、様々なタスクシフトの項目や方法につきまして、引き続き、病院内の看護職員等の負担軽減検討会議の場などで協議し、計画的に進めてまいりたいと考えております。以上であります。

答弁　病院事務長 白石陽一郎（病院事務長は2025年2月まで）

再質問に御答弁申し上げます。地域包括ケア病棟の患者受入れに係る連携についてでありますが、市立病院では札幌医療圏において、江別市からの救急搬送を受け入れている急性期病院を中心に、急性期を脱してから在宅復帰するまでの利用をＰＲするとともに、市内外の医療機関や高齢者施設、居宅介護支援事業所及び地域包括支援センターに対して、地域医療連携の資料を郵送するなど、地域包括ケア病棟の利用推進に向けて、連携強化に取り組んでいるところであります。また、先ほど御答弁申し上げましたとおり、これまで一般病棟で受け入れていた患者の一部を、地域包括ケア病棟で直接受け入れられるよう、医師・看護師を中心に各部門間で連携を図り、運用変更に取り組んでいるところであります。いずれに致しましても、今回の改定の要件を満たすことは、入院収益確保のための重要な課題でありますことから、引き続き、院内各部門連携の下、利用率確保に取り組んでまいりたいと考えております。以上であります。

答弁　病院事務長 白石陽一郎（病院事務長は2025年2月まで）

再質問に御答弁申し上げます。フロア環境の変更など、今後の予定についてでありますが、先ほど御答弁申し上げましたとおり、健診センターは既存施設を改修して、限られたスペースの中で開設したため、利用された一部の方からは、少し狭いとの感想をお聞きしているところであります。市立病院と致しましては、引き続き感染防止対策を徹底し、安心して御利用いただけるよう努めるとともに、利用状況を考慮しながら、施設の有効利用について、協議・検討してまいりたいと考えております。以上であります。