更別村国民健康保険診療所における看護のあり方

答弁　村長

小谷議員さんの更別村国民健康保険診療所における看護のあり方についてお答えをいたします。現在診療所では、医師４名、作業療法士１名を北海道家庭医療学センターとの業務提携により派遣を受け、配置し、村の職員として正看護師６名、准看護師３名、看護補助員８名を雇用して診療体制を構築しています。診療所の医師が家庭医として扱う健康問題は日常的な病気、けがなど多岐にわたり、包括的に対応することが求められます。患者と向き合うとき、診療所の中だけで完結できるわけではありません。福祉や介護サービスなど、医療以外の幅広い領域と連携する必要があります。村は、地域包括ケアシステムの構築を目指しており、診療所の医師は積極的にかかわり、中心的な役割を担っています。医師、介護関係者間の情報的共有を図りながら、地域に根差した継続的な医療を提供する。そうして醸成される住民との信頼関係のもとで、一人一人に合わせた医療を提供することができるように努めております。小谷議員もお話しのとおり、外来診療では日中の診療のほか、急な発熱やけがなどに対応するための時間外診療も行っています。また、訪問診療や更別村を初め中札内村、大樹町の乳幼児健診、村内外６事業所の産業医、障害者施設の健康管理業務、コムニの里さらべつ入所者の健康管理及び診療業務などを受託しております。入院関係では、病床19床を確保し、近隣の高度専門医療を提供する医療機関と連携する中で、救急患者の初期対応や比較的症状が軽い患者に対する入院医療等の急性期医療を担いつつ、高度専門医療を提供する医療機関を退院した患者が地域生活に戻る前の回復期の病床としての役割を担いながら、退院後の生活環境などを整える準備を補助する役目も担っております。看護師の勤務体制につきましては、平日は４名から５名、休日は２名、夜間１名での体制とし、看護補助員の勤務体制は平日、休日ともに日中は３名、夜間１名での体制としています。夜間も時間外診療で急患を受け入れており、その場合は医師と看護師で診察し、看護補助員１名のみで入院患者の安全を確保しています。入院患者における態様はさまざまであり、環境の変化からせん妄を起こしたり、不穏状態となる患者や痛みを頻繁に訴える患者さんもいらっしゃいます。現状の看護師と看護補助員の人員数、勤務体制を考慮し、入院において患者を安全に看護するという環境を整えていくために、平均で３日程度、ご家族の付き添いをお願いする場合が多くなっております。看護師を増員して夜間２名での診療体制をとれば、全てとは言えませんが、おおむねご家族の付き添いについてはなくしても看護体制を維持できるものと考えますが、１名当たりが担う夜勤回数を考えますと３名以上の増員を検討しなければなりません。ご存じのとおり、診療所の収支については主に診療収入などによる歳入と職員人件費や医療提供体制を整備するための歳出から生じる不足分を一般会計からの繰入金で補填し、収支の均衡を図っております。これらのことを鑑みて、今後の村づくりにおいては住民の皆様のご理解とご協力をいただきながら、村民と行政が一体となり、さらに協働のまちづくりを進めていくことが必要であると考えております。現状において看護師を増員するということは今は申せませんけれども、今後も医療を含めた安心、安全、快適な生活環境を整え、住みたい、住み続けたいと思えるようなまちづくりを進めていく中で職員の配置についても慎重に検討してまいりたいと考えております。以上、答弁といたします。

答弁　村長

今小谷議員さんのお話の中でご指摘の部分、今の体制のままで現状維持でいいのかというようなお話とか、病床数も含めまして今の体制が精いっぱいなのかというお話もありました。近隣の町村も調べさせていただきました。更別は看護師１人、補助員１人で、一月当たりの夜勤回数が３、４回です。平均で３日程度、やはり家族の付き添いをお願いするケースが多いです。ところが、大樹は、看護師３名、補助員２名、１カ月当たりの夜勤回数が４回から５回、基本的に家族の付き添いは求めない。ただし、重篤である場合については、これはどこでもそうだと思うのですけれども、特殊な場合には求めることもある。広尾町さんですけれども、看護師３名、助手１名、夜勤の回数が５回から６回、この広尾町さんも家族の付き添いは求めていないと、ただ本当に危篤になったときとかという状況に迫ったときには付き添っている。これは当たり前のことでしょうけれども、あるということであります。村としても、今の１人体制の中でシフトとか、いろいろシミュレーションをしてみました。率直にシミュレーションした結果をお話しします。看護師が２名になり、補助員が１名になった場合、一つのパターンとしては２人看護師を増員した場合は、全てとは言えないですけれども、ほとんどのケースで家族の付き添いを求めなくても対応ができるというシミュレーションができました。２つ目、想定３人ふやした場合、３人ふやした場合については看護師２名、補助員１名ということで、１カ月当たりの夜勤回数が５、６回、これも全てとは言えませんけれども、ほとんどのケースで家族の付き添いを求めなくても対応できるということであります。勤務時間としては、ただし１日の夜勤で２日分勤務することになりますので、シフトを作成するときに土日祝祭日の定まった休日数、年次休暇の取得を考慮すると看護師の増員については１名ふやして何とかということではなくて、３名をふやさなければシフトができないという状況であると思います。ただ、看護師さんも一生懸命やっていただいています。健康リスクといいますか、かなり休み、夜勤、そして明けてまた休むというようなシフトの繰り返しになりますと、人間が本来持っている生態のリズムに反して夜勤で働くことで生じる健康上の危険、睡眠障害、過労、ストレス、循環器疾患、あるいは安全リスクということで、医療事故、看護師さんの帰宅時間の事故ということで、そういうことはあってはならないですけれども、そういうようなことも危惧をされる。生活リスクですけれども、不規則勤務や土日に休めないということが社会生活上の危険があり、家族との時間が保てないことによる負担、いろんな部分でそういうところの課題もあるということであります。シミュレーションした結果は、本当に１人ふやす、そういう体制をとれるのであれば、２人というよりも３名の体制で、看護師さんも看護補助員さんもそうなのですけれども、自分自身としては現状のままでいいとは思っていません。やっぱり家族の付き添いの状況もあるでしょうし、家庭事情もあるでしょうし、できれば病院の体制で整えることが望ましいということもあるのですけれども、ドクターとか、またいろいろ看護師さん等にお聞きすると、やっぱり２名、３名ふやさないとこれはシフトができないのだというようなことで、いろんな課題を率直にお話をしていただきました。また、現状のシフト表、そしてシミュレーションをしたシフト表を見ますと、やっぱり現状もかなり厳しいような状況もありますし、本当に３名体制になれば何とかというような形で医療の提供ができるのではないかと思います。決して現状では満足はしておりませんけれども、増員になってくるとその点でいろいろ検討しなければならない。それで、先ほど慎重に検討させていただきますというのは、現状のままで満足しているわけではありませんし、できることであればそういうような形でしていきたいというのは思っています。ただ、今の中では、今関係機関と調整したり検討したりしながら、どういうふうに進めていったほうがいいのかということでしっかり考えていきたいなというようなことを思っております。以上であります。

答弁　村長

今お話のあったとおり、やっぱり地域に根差して継続的に医療を提供する場として更別村の診療所があるべきだと思っていますし、医師、看護師含めまして本当にそういう意味では献身的にドクター等にやっていただいているということで、単に病気を診察するのではなくて、診断するのではなくて、そこにいるご家族の、あるいはそこの周りの環境等も含めまして、そういう背景にあるものも含めまして、今の家庭医療学センターというのはそういう形での、僕たちは病気を診る医師ではないというようなことで、そういう形で本当にしっかりと地域に根づいた医療というのですか、そういうものを目指していただいておりますし、夜勤の中でも、私も実際に入院、自分自身はありませんけれども、本当に大変な状況の中で看護補助員さん、看護師さんがほとんど寝る時間がなく、かいがいしく患者さんのナースコールに応えて献身的にされている。その体制を見ますと、いろんな形で何とか、また家庭の付き添いの関係もありますし、できることならば、本当に家庭の事情等も抱えているところもあると思いますので、何とかそういう医療体制を確保したいということは自分自身としてはやっぱりやっていきたいなというようなこと思っています。また、発熱外来とか、いろんな部分でまだ不足している部分もたくさんあります。だから、そういうような施設の場所とかも含めて、今見直しを行っているところでありますけれども、また近隣の町村からもたくさんの患者さんが見えられていますし、乳幼児健診とかやっています。また、訪問看護、訪問診療も他町村にまで行ってやっていただいているということもありますし、そのことを総合的に踏まえた中で、体制の維持ということで、夜勤のことも含めてそうですけれども、今の医療体制、最良の医療体制、全国のトップクラスですから、その部分を何とか維持できて、これからそういうものについて課題を解決できるような方策を関係機関と調整しながら、先生方とも相談しながら、看護師さんとも相談しながら、また村民の皆さんの意見も聞きながら善処してまいりたいというふうに考えております。以上であります。