（1）昨年の医療計画制度の改正に伴い本年4月より地域医療構想の策定が開始される中で、これのオホーツク医療圏域における影響について／（2）大空町の医療機関の状況等、課題及び現状分析について／（3）大空町において今後求められる必要な医療提供体制の確保の考え方について

答弁　町長

松田議員からは、地域の医療についての御質問をちょうだいいたしました。御答弁を申し上げたいと思います。地域医療構想というものは、二次医療圏ごとの医療機能の将来の必要量などを北海道が２０２５年を目標として策定することになってございます。入院、外来、疾患別患者等の見込み数や高度急性期、急性期、回復期、慢性期ごとの入院患者数を算出し、病床稼働率で割り戻して、病床の必要量を推計するなどとしております。北海道における策定の考え方でありますけれども、北海道全体の計画を決定し、その後、２次医療圏の計画を決定すると聞いております。新聞報道によりますと、病床の地域格差を是正し、医療費の抑制を図るため、北海道では１割から２割程度の病床数の削減が予想されております。けれどもと北網の医療圏域の推計というところまでは、示されていない状況にございます。大空町の現状分析、課題等でございます。平成２４年度に、大空町といたしまして、医療計画を策定してございます。平成２５年から２９年の５カ年間を計画期間とし、一次医療圏としての地域の医療の姿を明確にし、有限な医療資源を効率的に活用しながら、二次医療圏、三次医療圏とのネットワークを図る。その中で包括的医療サービスを適切に提供するという考え方に立ってございます。一次医療圏であります大空町の女満別中央病院を基幹病院と位置づけております。また、二次医療圏にあって、北網地域の中にありましては網走厚生病院、また北見赤十字病院が地域センター病院として位置づけられておりますし、三次医療圏となりますオホーツク管内において北見赤十字病院が地方センター病院に位置づけられているところであります。こういったところとの連携ということが必要になってこようかと思っております。地域の医療の自給と依存の状況について申し上げたいと思います。平成２６年４月から６月までの３カ月間の国民健康保険及び後期高齢者医療保険の加入者の診療状況を見てみますと、自給度は３１．５％になります。入院の方々は４７．５％と約半数近くなっておりますが、外来の方は３０．１％となっている状況でございます。また、東藻琴診療所は、平成２２年から指定管理者制度を導入してございます。本年４月から地域医療に関心を持っておられる新たな医師をお迎えし、診察を行っている状況であります。女満別中央病院は民間病院でありますけれども、一次医療圏の基幹病院として内科、外科、皮膚科、消化器内科、リハビリテーション科などで診療を行い、町内の入院施設を有する唯一の医療機関となっております。地域医療構想の中では、病床必要量の推計により、将来この地域、北網の地域は、過剰となるとしています。このため、現在の一般病床や療養型病床について、機能ごとに分類をし削減するよう報告書が出され、これを踏まえて、計画策定が進められることとなっております。しかしながら、私が思いますのは、病床を削減するというためには、予防であるとか、早期発見、早期治療の包括的なケア、さらには在宅での医療体制が充実されていて、介護面での体制も整備されていると、さらにこの地域における医療従事者がしっかりと確保され、施設が整っている。そういう前提条件が必要となるのではないかと思っております。現在の大空町の現状からは、病床を減らしていくというのは極めてハードルが高いと、そのように感じざるを得ません。また、薬局について申し上げたいと思いますが、現在町内には２店舗の薬局がございまして、調剤も行っており、医薬分業という体制そのものは整っている状況でございます。女満別中央病院双心会では、来年の４月から院外処方を具体的に開始するという予定で、町内の薬局に打診をしていると伺ってございます。現在でも希望する方については、行っているわけでありますけれども、全般をということで考えているようでございます。少ないと言われております医療従事者でございますが、医師の数につきましては、平成２１年と平成２４年を比較したときに１名増員となっておりますけれども、人口１０万人対比で見ると、まだまだ医師も看護師も少ない状況にございます。そのため、昨年の４月から医療、介護従事者就業支援補助金交付要綱というものをつくり、医師また看護師、さらには介護従事者などの確保を目的として運用しておりますけれども、まだ医療面での対象者はいない現状にございます。さらに救急医療体制でありますが、女満別中央病院が担ってくれてございます。また、休日の日中は美幌医師会、網走医師会が実施する休日当番医療機関が担ってくださっております。また、今年度からでありますけれども、診療日においては、東藻琴診療所でも救急患者の受け入れをしてくださっております。さらに、医療現場と現場を結ぶ救急患者輸送体制でありますが、大空消防署が行っており、救急救命士１６名で対応し、さらに、計画的に救急救命士の育成も行っているところでございます。今後求められる地域の必要な医療体制でございますけれども、現在の医療計画の目標としているところから御説明を申し上げたいと思います。一次、二次、三次の機能において、効率的な役割分担がまず必要ではないかと思ってございます。その中で予防、早期発見、早期治療に対する包括的な体制の整備というものが必要になるであろうと思ってございます。具体的には、救急医療体制の充実、療養型病床の確保、医療従事者の確保、医療機器、施設等の整備、在宅医療の推進、医療の情報化、そしてかかりつけ医、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬局などの推進というものが挙げられると思ってございます。このためには、女満別中央病院を基幹病院として位置づけ、町が計画する保健医療福祉サービスを担っていただかなければならないものと思ってございます。現在もそのようなことから、町では女満別中央病院に対しまして、町有地の無償貸付でありますとか財政的な支援を行っているところでございます。地域医療がしっかりと確保されていなければ、住民の不安につながります。また、身体や経済的な負担も増えるわけでありまして、それらは地域の人口減にもつながると予想されております。ですので、民間病院としての自助努力というものはもちろんでございますけれども、行政機関として地域の医療を守るということは、大切な大きな使命だと考え、それに向かって今後も努力をしてまいりたいと、そのように考えているところでございます。以上、御答弁とさせていただきます。

答弁　町長

議会の冒頭に行政報告をさせていただきました３月２５日、北網地域医療再生事業運営委員会が北見市でありました。これは国の補助金を受けながら、二次医療圏であります北網地域の中核センター病院となります北見赤十字病院でありますとか、道立北見病院が行うさまざまな事業の内容について、説明を受けるそういう会議でありましたけれども、その会議の最後の方に北海道から唐突に、この地域医療構想の情報提供があったところであります。その際、私は質問をして「今回の医療再生事業運営委員会と何か関係があるのか」と、こういうふうにお尋ねをして、「どうしてこのタイミングで唐突に地域医療構想の内容などについて説明をしたのか」と、そのことを北海道の職員に問いただしたところでありますけれども、「たまたま北網地域の首長が集まる医療関係の会議があるということで、その場をお借りして情報提供させていただいた」と、「今後、国はこういう考え方を持っているので、北海道全体として、また、二次医療圏として、そういった構想を今後、立てていかなければならない。もっと具体的な内容については、担当者の皆さんにお集まりをいただき、御説明をしていきたい」ということでありましたけれども、その後、町の担当者に確認したところ、そういった会議がまだ開かれている現状にはないというところであります。先ほども言いました北海道がこの医療構想を立てると、北海道全体を立てて、そして各二次医療圏ごとのものを立てていくということでありまして、市町村の関わりといたしましては、市町村の現状がどのようになっているか、また、市町村としてどのように考えるかというところの意見の集約、把握をされるということになるのだろうと思ってございます。町が主体的にここのところに関わっていくことには、現状としてはなっていませんけれども、ただ、作られた後、私どもとして、しっかりと受けとめられる内容かどうかというのは、非常に大きな関心事でありますので、その策定段階にあっては、市町村長としてしっかりと地域の考え方というものを強く訴えていかなければならないものと、そのように考えているところであります。

答弁　町長

先ほど上地議員の質問にもありましたけれども、北網地域は、国全体から見ると医療も介護もある程度余力があると、そのように見られているようでございます。そういったものがどこから発生しているかと、昨年から民間病院の入院患者等の状況などについて、報告を北海道に対して行うという制度がスタートしてございます。そういったところの数値がひょっとしたら、母体となって計算されているかもしれません。これは推測の段階でありますので、現時点でそのペナルティーがあるかないかというようなことについては一切わかっておりません。

答弁　町長

最近は、国から懇切丁寧に説明がされるという状況にはありません。国は、ホームページで公表していると、その一言で片づけてまいります。さらに、国の今回の動き、また日本創生会議との動きとも当然連動されているものだと私は感じてございます。そういった中で、情報を収集しながら、しっかりと私どもの町にどのような影響が出るのかという、そのシミュレーション的なものについて、常に行っていくように努力してまいりたいと思います。

答弁　町長

外来と入院、人口８,０００人弱の地域で病院が一つ、診療所が一つということであります。従来から私どもの町には、ここしばらく産婦人科というか子どもを産む、そういう医療機関というものはございません。そんなことから、管内でも結果的には北見市、網走市というところでしか子どもを病院で生む機関がないということであります。そういったところで生まれたお子さんたち、当然、そこに関係する小児科に掛っていくと、現在、私どもの町で小児科がございませんので、生まれてから、また幼児期などについては、そういう町外の医療機関に掛かることが多くなってきているという現状にあります。さらには、地の利といたしまして、医療機関のある美幌町さらには網走市、北見市に移動いたしましても、１時間以内で到達が可能。さらに、列車があり今バスが運行されているということを考えますと、町外の専門的な医療機関に行って、そこで治療を受けるということが多くなってきているのだと、そのように認識をしてございます。また、従来、特に東藻琴地域などでは、網走厚生病院との関係から医師の派遣を休日などについては受けているということもあって、紹介制度の中で、そういった地域の病院にお願いをするということが深く慣例になっておりました。そんなことから、町民の方々も町外の病院、医療機関に掛かるということを不思議に思わないといいましょうか、当然として利用されてきたものと、そのように受けとめております。ただ、この１０年ぐらいになりましてから、特に救急医療などについて、受け入れが、まずは一次医療圏でしていただかなければ、二次医療圏の病院などについては、もう賄い切れないということが言われ始めて、地元、地元という流れになってきてございます。ですので、現在多いか少ないかということでありますけれども、私どもの町でいいますと、一次的に掛る外来の方については、先ほど言った３０％と、決して高くないと、私はそのように受けとめております。ただ、他の病院、医療機関などにおきましては、医療報酬をしっかりと確保するために入院日数などについては、厳格にとり行われているところが多いのだというふうに思いますので、結果的に療養型の病床を持っていたり、地元に近いということになって、入院ということになれば地元に戻ってきて入院をされるという傾向が外来よりは高まっていると、そのように認識をしているところでございます。ですので、そういう仕組みといいましょうか、そのところを地道に改善していくということも必要ではないかと、そのように思っております。

答弁　町長

具体的な数につきましては、後ほど担当課長の方から御報告をさせていただきたいと思います。先ほどのかかりつけ医とか、かかりつけ歯科医、かかりつけ薬局というものが大切になってくるということで、そういうところを推進するということで、一次医療圏としてしっかりとその役割を担っていくということが必要になってくるのではないかと思います。ただ、これは一つの例でありますけれども、私の父親も母親も美幌の病院に１箇所掛っておりますが、循環器系で、女満別中央病院に移りたいということで、再三医師にはお話しするのですけれども、次の検査があるからということで、言葉は不適切かもしれませんけど、放してくれないような状況もあって、なかなか地元に戻ってこられないというような状況もあるのも現実かというふうに思っております。また救急医療、現在、職員数の中で１６名というと約半分ぐらいが救急救命士ということであろうかと思います。従来は、高校卒業をするような職員を採用し、採用した後、救急救命士の資格を町費で予算措置をして取得させるということをどちらかというと中心にやってまいりました。しかし昨今では、そういう専門的な学校もありますし、そこで研修をし、既に採用時には救急救命士の資格を持っているという者を採用する傾向に移ってきておりまして、私どもの消防署についても、そういう方向に、今現在転換をしてきている状況にございます。ただ、一度取れば、ずっと効力といいましょうか、資格を使うことができて、いろんなことが何でもできるかというとそうではなくて、病院実習なども必要になってきますけれども、今、病院の実習現場というものが大変混み合っており、なかなかそこに地域の医療機関としても時間を割くことができないということで、ここを受けるのもなかなか大変な状況になってきていると、資格は取りながら、いろいろなその操作をできないという状況に現在あるのも、現実でございます。ただ、町といたしましては、そのことも地域の人たちの、町民の方々の生命を守る重要なことになると思っておりますので、計画的にその取得、さらには研修などについては、予算を割いて対応させていただいているという状況をまず御報告申し上げ、具体的な数については、担当課長からお話を申し上げたいと思います。

答弁　福祉課長

私の方から御説明をさせていただきます。今回の一般質問の中で救急医療と患者搬送についてというような御質問等もあろうかと思いまして、大空消防署の方に確認をしてございます。署員３３名中１６名が救急救命士、今年１名が研修を受けるということで、１７名になろうかというふうに聞いてございます。その中で、気管挿管ができる者につきましては、現在、救急救命士は５名、残り８名につきましては、病院の実習待ちということで、先ほど町長から説明ありました病院実習を受けることによって、８名がさらに気管挿管ができるということになっておりますので、実習が終わればトータル１３名になるというふうに聞いてございます。そのほか薬剤投与ができる救急救命士、これにつきましては、現在１３名いると聞いております。さらに心肺停止前静脈路の確保をし、ブドウ糖を投与できる者につきましては、現在１名ということになってございます。以上でございます。

答弁　町長

現場の意見も採用しながら、また、医療機関の協力もいただきながら、体制整備について進めてまいりたいと思います。

答弁　町長

医薬分業につきましては、議会の中からも、過去に何回か、そういう進め方をしてはどうかというお話がありました。そのとき御答弁を申し上げてまいりましたのは、御高齢の方々が通院される機会が多いという中にあって、そこで処方せんを渡し、また町内の別な場所で薬を受け取るということは、大変になるのではないか。病院側とすれば、そういうことなども考えながら、現状、薬剤師を配置しながら、病院の中で、お薬をお渡ししているということでありました。そのように、御答弁もさせていただいてまいりました。しかし現実的には、そうやることによって、あの患者数、投薬の状況の中で１名の薬剤師を抱えながら、運営をしていかなければならない。また、薬の在庫を抱えながら、そこの調整といいましょうか、在庫の管理をしながら、投薬といいましょうか、提供していかなければならないということは、経営的にも、実際には大変であると。ただ、利用者の利便を考えて今までは頑張ってきたということであったかと思います。しかし、先ほど私、御答弁の中で、医薬分業、町内に２軒の調剤薬局があると、そこの御協力、もしくはそれ以外のこともひょっとしたら御検討の中にはあるのかもしれませんけれども、その部分を分業するということは、経営的な面からの判断というのもあるのではないかと、そのようにも受けとめているところでございます。そんな中で現在の基幹病院であります中央病院の経営についても、補助金を出させていただいていると、また、指定管理をお願いしているというところから、その経営状況などについても、お伺いをいたしております。民間病院の経営でありますけれども、御了解をいただきましたので、この場で私どもが聞き及んでいる内容などについて御報告をさせていただきたいと思います。昨年の４月から、まず消費税が上がっております。これは、料金も経費についても、本来５％から８％ということでありますけれども、医療制度改正で診療報酬の点数がこの機に見直されておりますので、実際に医療費として病院に入る部分、病院側から見ると収入となる部分については、実績には０．１％増程度にしかなっていないという状況であるということでございます。しかし、支出に係る経費の部分については、純増３％、増えていますので、そういった中で、大変収支は厳しいと、平成２６年度の決算については、約２，１００万円の赤字というところでありましたけれども、理事長の受増益２，１００万円を計上いたしまして、その赤字を黒字というふうにして決算を行ったということでございます。また、今年の見通しについてもいろいろ懇談する中で、伺ってございます。診療報酬の一般入院の基本料基準というものがありますけれども、これは患者１０人に対して看護師１人、俗に１０対１とか１３対１という言い方を聞いたことがあろうかと思いますけれども、１０対１に入院日数が２１日以内ということが一つの基準となってございますけれども、実際の患者さんの御都合や、家族の事情、また町内における介護施設の空き状態など、そういったものを考えますと結果的に在院日数というものが延びるということがやはり懸念材料としてございます。そうやって日数が延びることによって、先ほど言った１０対１というものが、１３対１、１５対１、担当する看護師の数が十分確保できないということもありますので、そういう状況になる可能性があって、そのように基本料基準が下がるということになりますと、さらに、約３，０００万円程度診療報酬が下がるということの可能性もあるということでございます。単純に昨年と同じような状況が続くということであれば、先ほど言いました平成２６年度の２，０００万円の実質的な赤字と今回の３，０００万円を足すと、さらに、大きな赤字ということが見込まれるという状況かと、そのように受け止めてございます。本来、直営の病院でありますと、さらには準公共病院と言われております厚生病院でありますとか赤十字病院などにつきましては、交付税によって財政支援があります。しかし、それであっても、多くの市町村はその交付税を超える大きな財政負担をして病院を支えているという現状がございます。そういうふうに考えますと、私どもの町にあります双心会女満別中央病院は民間の病院でございますけれども、当然、そのため自助努力というものは求められるわけでありますけれども、町として、基幹病院として位置づけております。また、町の使命というものもありますし、中央病院が町民の皆さんのために社会的な使命を果たしている意義というものも非常に大きいものと思ってございます。先ほど言いましたような、赤字の部分、どのようなところが大きく経営を圧迫しているのか、さらに、細かく分析する必要があろうかと思っておりますけれども、町としての使命というところも鑑みますと、今後もしっかりと支援をしていくことが必要ではないかと考えているところであります。近隣でいいますと、津別町が私どもと同じように、民間の病院で地域の一次医療の基幹病院として経営をされている状況にございます。人口は約６，０００人弱かと思います。そんな中で、平成２７年度は約１億円の財政支援をされているという状況にあります。そういったところもございますので、私どもとしてどういった支援ができるのか、しなければならないのかということについて十分に考えながら、今後対応してまいりたい、そのように考えているところでございます。

答弁　町長

今まさに行政のあり方、医療との関わりのあり方というものが、問われていると、そのように感じております。近隣の市長さんとお話をするときにも、仕事の何十パーセントが医師の確保であったり、地域の医療の確保であったりということだと、話される方もいらっしゃいます。私どもの町では現在、基幹病院医療環境等充実事業補助金ということで、今年度は６，０００万円、予算化をさせていただいておりますけれども、これらは、救急医療の体制整備、それから療養病床の確保、医師、看護師の確保、医療機器等の施設の整備、これらの項目について、補助金を積算してお出しをする、ただ、上限額などが決まっております。そういった四つの分野の考え方について、分類としては、それぞれ正しいのではないかと思っておりますけれども、その基準たるものが本当に適切かどうかと、今現在、中央病院にあっては、救急などを担当するがために、土曜、日曜のお医者さんの招聘をしている部分もあります。さらに、町民のニーズに応えるためにさまざまな医療科目に対応するということから、月に何回かの医療を担う医師を招聘している部分もあります。そういったところの金額というものは、私どもの積算しているもの以上のものが現実的には掛ってきていると、そのようにも思ってございますので、その基準というものが本当に適切かどうかということについては、見直しもしていかなければならないのではないかと、そのようにも考えてございます。また、地域の一次医療としての形付けをしっかりとするために、さまざまな助成制度を講じている中での、ワクチンの接種などについても、どこの病院でもできますということではなく、女満別中央病院にかかりつけとなって、地域の医療機関にかかりつけとなってもらうというように誘導するために、東藻琴の診療所、女満別の中央病院に限って、助成制度、ワクチン接種などについてお願いをしているような、そういう誘導も行っているところでございます。また今は病院、診療所に来ていただくということでありますけれども、介護の施設等も含めて、在宅という方向性もあります。そんな中では、今年の春に東藻琴診療所に赴任して勤務していただいております新しい医師の方などについては、過去にそういう地方での勤務経験もあり、在宅医療などについても非常に関心深く、造詣も深く、積極的な考え方を持っていらっしゃる方でもございます。今後は、そういう取り組みについても、踏み込んで取り組んでいただければ、有難いものだと思っております。また、今年度は、病院の医師によります健康講座というものの開催も予定してございます。そんな中で、地域の医療機関として、単に患者さんに来ていただくということだけではなくて、地域全体の健康をしっかりと守る役割を担っていただく、また、町民の方との距離というものを縮めていただく一つの方法として、そのようなことも町の依頼によって引き受けてくださっておりますので、そういう取り組みも進めてまいりたいと思ってございます。また、地域には大きな病院があるからと、地元の病院でなくても、名前を出して失礼ですけれども、網走の厚生病院などに行けば、いろんな専門家のお医者さんがいるから、そちらでいいんだと言われる方もいらっしゃるかもしれませんけれども、現在の厚生病院の医師数などは、定数というか、本来、常勤医は３５名程度必要と言われているわけでありますけれども、現状では常勤医２３名体制、約３分の１が不足していると、そこのところは出張医などで何とか賄っているという状況でありますけれども、そのことによって、手術ができない、入院ができないというような状況も、出てきております。そんなことで、地元になければどこかに行けばいいんだ、ということで済まされるような問題ではないというふうに感じておりまして、一次医療圏、二次医療圏、三次医療圏の役割分担というのは、非常に重要になってきていると、こういった事柄などについては、この大空町になってから、毎年行なっておりますふれあいトーク町政懇談会の中で、救急医療の状況と町の医療の状況ということについては、毎回欠かさず、町民の方々に説明をさせていただくこととしております。当初は、他の所に行ったらもっともっと総合的な病院で専門的なところで受けられるからそっちのほうが良いんだという意見も随分ありましたし、なぜ救急は、地元を通さなければならないというような御意見も多数寄せられておりましたけれども、逐一状況などについて説明を何回となくさせていただく中で、大分ひと頃よりは、浸透してきている部分があるのではないかなと思ってございます。そういう活動も通しながら、町としての役割を果たしてまいりたいと、そのように思っているところでございます。