国民皆保険制度を担う国保制度の改善について

質問　6番 山川秀正

通告に従いまして、国民皆保険制度を担う国保制度の改善について質問を行います。保険証一枚で医者にかかれる我が国の国民皆保険制度は、すべての国民に医療を公的に保障するはずの制度です。しかし、近年、お金がないために医療から排除され、命を落とす事態が繰り返し起きております。日本では、サラリーマンなど雇われて働く被用者は、事業主も保険料を負担する被用者保険に入ります。７５歳以上の人は後期高齢者医療制度に加入させられています。それ以外の全国民を国民健康保険に入れ、医療を保障するのが皆保険制度であります。国民皆保険制度を担う国保制度は、退職者や年金生活者、失業者や非正規労働者など所得の少ない人の加入割合が高いという構造的な課題があります。このため、協会健保や組合健保と比較すると、加入者の平均年齢や老人加入割合、１人当たり診療費が高く、１世帯当たりの年間所得は低く、所得に占める保険料負担率は著しく高いという傾向が顕著にあらわれております。さらに、ＯＥＣＤ、経済協力開発機構加盟３０カ国のうち、イギリスやイタリアなど１２カ国で窓口負担が原則無料であります。定額、低額の国を含めると８割の国でお金の心配なく医療が保障されております。高い保険税を払った上、病院にかかると３割も窓口負担を求める日本は特異であります。国民健康保険法は、その第１条で、この法律は、国民健康保険事業の健全な運営を確保し、もって社会保障及び国民保健の向上に寄与することを目的とすると定めております。しかし、自分のことは自分で行えという自己責任論、サービスを受けるならその代価は自分で払えという受益者負担、その双方を過度に求める構造改革路線の中で、国保法本来の目的の形骸化が加速してきています。国保会計に占める国庫負担の比率が１９８４年の４９.８％から、２００７年、２５％に半減し、１人当たり保険税が３万９,０２０円から８万４,３６７円に倍増しております。こうした中で、国保の運営に努力されていることは理解しているつもりですが、幾つかの質問を行いたいと思います。一つ、国保加入世帯の所得状況は。二つ、国による制度変更は。三つ、本町に無保険の人は存在するのか。四つ、現時点での資格証、短期証の発行世帯数と交付方法、未交付の世帯数は。１８歳以下の被保険者分の交付は。五つ、滞納処分、分納誓約の現状と対応。六つ、補装具や福祉用具での受領委任払い制度を。七つ、申請減免の拡充を。以上、７問について、お答えよろしくお願いを申し上げます。

質問　6番 山川秀正

国保制度については、冒頭の質問の中でも申し上げましたが、音更町においては、その赤字の解消策等々、鋭意努力されている、この点については、まず冒頭敬意も表しておきたいなというふうに率直に思っております。それで、答弁の中で、もう少し深めたい部分について再質問をさせていただきたいと思いますので、よろしくお願いを申し上げます。まず、１点目の加入世帯の所得状況なんですけれども、国保世帯、平均所得につきましては２０４万円ということが、全体、６,５８２世帯の平均が２０４万円という御答弁だったんですけれども、この２０４万円という平均所得というのは、前年度や前々年度と比べた場合、傾向としてどういう傾向になっているのか、この点についてまずお答えをお願いしたいと思います。

質問　6番 山川秀正

前年度と比べても下がっているということなんですけれども、全国的な傾向も、新聞等を見ますと、保険料は上がっている一方で収入が半減している、これが国保の率直な現状でないか、音更もそういう傾向になってきているのかなと思うんですけれども、もう一点この国保の加入世帯の状況の部分でぜひ教えてほしいなというふうに思いますのは、冒頭も申し上げましたけれども、退職者とか年金生活者等々が多い、そういう構造的な問題があるというお話をしましたけれども、６,５８２世帯のうち、農業者とか商工業者、それから勤労者、年金生活者等の分類といいますか、そういう職業別の把握というのはされているんでしょうか。されていたら、この点についてもぜひお願いしたいんですけれども。

質問　6番 山川秀正

ちょっとそこもぜひ平均額で教えていただきたいなといいますか、比較する上ではですね。総所得で答えられると、割り算をしなければならないという点で非常に今戸惑っているんですけれども、ただ、いずれにしてもといいますか、年金生活者、それから職業がない方等々の部分がやっぱり全体のウエートの中では半分以上を占めている。それが国保世帯の平均所得を押し下げているのかなというふうに率直に思いますけれども、そういう現状といいますか、そういうような国保の構造的な構成、構造的な欠陥みたいな現状をまず前提に次の質問に入っていきたいなというふうに思っているんですけれども、２点目、国による制度の変更について、今定例会に提案されている部分については、課税限度額の引き上げ、それから非自発的失業者に対する課税の特例、あわせて資格証明書世帯等々に対する高校生世代以下の部分に対する短期証、６カ月の短期証の交付等々が提案されているという御答弁だったんですけれども、それにあわせて音更町の場合は資産割を昨年廃止して、その分を２年間で所得割に転嫁をすると、そういった点での税率の変更も提案されているわけですけれども、まず１点お伺いしたいのは、答弁書にもありましたけれども、高校生世代というふうに表現されておりまして、高校生世代というのは、１８歳に達する日以後の最初の３月３１日までの期間にある者ということらしいんですけれども、高校生世代という表現ですから、要するに実際に高校に通っていなくても、その年齢の方までについては同じ扱いを受けるという理解でよろしいんですか。

質問　6番 山川秀正

それで、その高校生世代、ことしの７月１日からすべて６カ月以上有効の短期証にということが施行されるということなんですけれども、今の時点でといいますか、６月入ったばかりですけれども、実際に音更町の場合は、高校生以下の世代の部分での例えば３カ月の短期証、それから資格証の発行になっている世帯の人数というのはいらっしゃるんでしょうか。

質問　6番 山川秀正

４月末、国のその７月１日から施行されるのを待たずにそういう対応をされている。そういった点では、大変前向きな対応をされていることについて、今後もそういった対応をぜひお願いしておきたいなというふうに率直に思っています。それで、国の制度変更の部分なんですけれども、具体的に今定例会に提案されている先ほど述べたような点以外の部分での国が今国保について目指している方向、例えば、国保財政基盤強化策の延長、それから市町村国保の運営の広域化、地方分権の推進等々ということが今国は、要するに国保も、市町村単位の運営ではなかなか大変だから、後期高齢者と同じような都道府県単位の広域化等々も目指しているといいますか、そういう具体的な動きがあるというふうに報道されているんですけれども、この点についてはどうなんでしょうか。

質問　6番 山川秀正

そういう方向を目指しているということなんですけれども、それは市町村国保にとっては、何といいますか、どうなんでしょうかといいますか、どういうふうに、例えば音更町の国保の運営上にとっては、例えば広域化の問題、それからもう一点、今答弁にはなかったんですけれども、保険財政共同安定化事業、今までは３０万円を超える医療費については都道府県単位で再保険すると。これを今度は３０万円以下と。極論すれば、３０万円以下ですから１円でも可能だという、そういう事例も検証されているんですけれども、要するにそんな形で、３０万円以下になって、共同安定化事業が１円でも対象になるということになれば、市町村独自での給付というのはなくなってしまうんでないかなというふうに、そういう懸念も持ちながらそういう資料をちょっと見ていたんですけれども、そういった点で、音更町が今国保を運営している、そういった立場から、今回の広域化の問題とか、こういう保険財政共同安定化事業等々の変更の部分についてはどう評価されていて、国保をこれから安心して運営していく上ではどのようなお考えをお持ちなのか、この点についてお伺いをしておきたいと思います。

質問　6番 山川秀正

ちょっとそこの評価の部分、私とは大幅に意見が違うんですけれども、要は、今、広域化ということは大きな単位になるというふうに率直に理解するんですけれども、例えば、政令指定都市とか大型合併をした市町村等々の広域化が進んでいるといいますか、人口の割合の高い国保の運営状況、決して楽な状況ではないというふうに私は率直に思っているんです。だから、それはとりもなおさず、例えば北海道単位の広域化をした場合の行く末を示しているような気がして、私は率直に思っているんですけれども、そういった点では、国保制度、再建という部分ではぜひ、一つは、さっき冒頭壇上で述べましたけれども、国の負担が４９.８から２５まで激減をした、半減をした等々、国の負担をやっぱりもとに戻す、もとに戻らなくてもそこの負担割合を少しずつふやしていくということを私は国に求める必要があるんでないかというふうに率直に思うんですけれども、それとあわせて、国保に入っている者にとっては、窓口負担、この３割窓口負担というのがやっぱり、高い保険税を払った上での窓口３割負担ですから、これも先ほど述べたとおり、ＯＥＣＤ３０カ国の中では本当に日本は特異だ、そういうこともぜひ理解もしていただいて、国、道等に対して働きかけを求めておきたいと思います。この点については、答弁は要りませんので、ぜひそういう方向での努力を求めておきます。３番目の無保険の町民がいるのかということなんですけれども、これは、次の資格者証、短期証の発行世帯数と受付、交付方法、それから実際に引き取りになっているかどうかという部分ともちょっと関連がありますので、あわせて質問させていただきたいと思いますけれども、先ほどの答弁では、本年４月末の更新時において被保険者証をお渡しできなかった世帯は１２８というふうになっておりますけれども、これをもう少し、ちょっと具体的にお聞きもしたいなというふうに思うんですけれども、まず、この１２８世帯、４月末から一月半近くたった、そういう経過の中で、この数字はどのように変化をしているんでしょうか。１２８そのまままだ残っているのか、その後の対応の中で一定交付が進んでいるのか、この点についてまずお伺いをしたいと思います。

質問　6番 山川秀正

今の答弁を聞いていますと、１２８世帯の中に高校生世代の方も何名か含んでいるというふうに今お聞きをしたんですけれども、この点については、先ほど、７月１日から施行されるという点からしても、７月１日までにすべて交付されるというふうに私は理解はしているんですけれども、この１２８の中にそういう高校生世代を含んでいる世帯というのは何世帯あるんですか。そして何人いらっしゃるんでしょうか。

質問　6番 山川秀正

この２３人については７月１日までに６カ月の短期証を渡すというふうに理解してよろしいんですね。ぜひそういった方向で取り組みを強めていただきたいと思います。それで、いずれにしても、１２８世帯が今の時点、６月１日の時点では保険証が渡っていない。未交付。未交付と無保険とは違うんだというふうに私も理解はするんですけれども、本人にとっては、そういう状況にあるということは、病気になった場合、医療機関にかかる等々の部分でのハンデを負っていると。そういった点で、ぜひそういった不安解消のために本人と素早く接触していただいて、具体的な対応をこの点についても求めておきたいと思うんですけれども、前段の３番目、無保険者がいるかどうかというのは、先ほどの答弁では、いわゆる健康保険の資格の取得の時点で訴求をして、さかのぼって関与される方がいるんだから、当然さかのぼる部分の間は無保険でいたというふうに理解はできるんですけれども、これ、掌握する方法というのは全然ないんですか。例えば協会健保なのか、組合健保なのか。国保は数わかっていますけれども、音更世帯数、全体で言えば今１万９,０１２でしたか、音更の世帯数が。１万９,０１８というのが５月末の世帯数だそうですけれども、この１万９,０１８世帯、４万５,５１６人、この人たちの部分で国保以外の保険に加入している方の掌握というのは、先ほどの答弁によりますと、本人等々から直接聞き取らない限り不可能だというお話だったんですけれども、これは本当にそれしか方法はないんですか。例えば、町では不可能でも、国や道の部分では全体の保険者の数は押さえているわけですよね。協会健保何人、組合健保何人というふうに押さえているわけですから、それの数字の積み上げには当然、音更町に住んでいる町民の皆さんの数字も入っているのかなというふうに思っているんですけれども、そういった点で、町が直接手を下してという部分では不可能なのかもしれないけれども、例えば道を迂回してとか国までさかのぼってとかという形の中での掌握も含めて不可能なのか、この点についてお伺いをしておきたいと思います。

質問　6番 山川秀正

確かに最後の、１けたの数までぴったり合わせるなんていうことは、これは当然異動があったり動きがあるわけですから、そこが不可能だというのは私も十分理解するんですけれども、全体の数を積み上げる上での基礎数字というのはどこかにあるのかなというふうに率直に思っているんですけれども、そういった点では、ぜひ今の時点ではそういう答弁、そういう認識しかないということなんですけれども、これからの部分でそういう可能性がさぐれるかどうか、ぜひ求めておきたいなというふうに思います。それで、そこが把握できないから無保険者がいるかどうかは掌握できないということなんですけれども、国保というのは申請によって始まると。ですから、例えば、先月まで勤めていた人がその組合健保から抜けましたと。だけれども、退職してお金がないから、ちょっと国保税を払えそうもないから、ちょっとしばらく申請しないで黙っていようといいますか、おれは病気にならない自信があるから国保に加入少し待ってみようというふうになっていけば、その人は当然無保険といいますか、そういう状態が続くんですよね。そういう人たちに、例えば、ぜひ国保に入ってくださいなんていうふうな働きかけも、当然掌握もできないし、働きかけもできないというのが今の現状だというふうに、そういう認識でよろしいんですか。

質問　6番 山川秀正

そこが今の時点ではそういう認識だということなんですけれども、ぜひ、例えばことし国勢調査もある年かなというふうに思ってはいるんですけれども、そういった調査等々の中でも一定、その数字が実際に現場で使えるのに、すぐ使えない、２年も３年もたたないとそういった数字が活用できないという、そういうもどかしさはあるとは思いますけれども、ぜひそういった点で、やっぱり無保険者をなくすための取り組みという部分の中で、そういう可能性、掌握の可能性、それから、等々についてもぜひ求めておきたいなというふうに率直に思っています。それで、短期証と資格証の関係で、先ほどの答弁によりますと、音更町にも、今の時点では資格証を交付受けている方が１０世帯、資格証については１０世帯に郵送で交付をしたと。それから、３カ月の短期証については１１９世帯に交付したけれども、そのうち郵送は２７というふうになっていますけれども、この全道的な調査やなんかを見ると、そういう窓口交付の後の対応の中で、音更町の場合は窓口のみで交付するＡタイプではなくて、Ｃのその他というところにくくられているんですけれども、その窓口交付で一定の期間待って、その後郵送交付ということにつなげていっているのかと思うんですけれども、その辺の進める期間、例えば窓口交付で、一月たったから郵送交付にしますよとか、窓口交付の予定だったけれども、半月で郵送交付にしますよとかという、その窓口交付から郵送交付への対応の変更等々についてはどういう考えで行っているんでしょうか。単にとりに来ないからすべてを郵送している、そういう現状でもないんだと思うんですけれども、その点について答弁もお願いをしたいと思いますし、未交付の１２８については窓口に来ない限り交付の予定がないのかどうなのか、この点についてもあわせてお願いします。

質問　6番 山川秀正

すべて、ある一定の期間はかけてでもすべてをやっぱり交付する方向で努力をしているという点では、ぜひその努力を今後も継続されるように強く要望しておきたいと思います。それで、５番目の滞納処分と分納誓約の現状の部分、ここの部分は、１点だけぜひお聞きをしたいなというふうに思っているのは、毎年の決算等々の中でも、滞納の理由の中に、納税意識の欠如というくくり方が実はあるんですけれども、そういった点で、昨年の滞納処分等々の中で、町の国保を運営している側としてのとらえとして、納税意識の欠如で滞納処分につながったんだよという形の方がどの程度いらっしゃるのか。ただ単にお金がなかなかなくて払えなくて、結果的に滞納処分につながっている方も当然いらっしゃるんでないかなというふうに思っています。それで、私も以前から言っていますとおり、ぜひそこは分けてといいますか、本当に生活が困窮して払えない世帯と、それから、お金はあるのに意図的に、要するに納税意識の欠如という部分にくくられる人たちの対応というのは私はぜひ分けるべきだというふうに率直に思っていて、以前からそういう発言も繰り返しているんですけれども、昨年の平成２１年度においての差し押さえ件数、それから税額等々の中でふえていると。それで、分納誓約についても８件ふえているということなんですけれども、そういった状況の、これは、冒頭の所得が減ってきている、そういう状況が私はまさに反映しているんでないかなというふうに率直に思うんですけれども、執行している側としては、そういう納税意識の欠如という部分での定義、そこをどういうふうにとらえているのかという部分と、それによって滞納処分につながっているのはこの数の中でどの程度いらっしゃるのか。生活困窮で本当に困って分納誓約をしたり滞納処分までいってしまっている、そういう人たちとの対応についての違い、そこら辺についてどういうお考えをお持ちなのか、この点についてだけこの項目についてはお願いをしたいと思います。

質問　6番 山川秀正

この点については以上でとどめておきたいと思います。６番目の補装具、福祉用具での受領委任払いについてですけれども、これも先ほどの答弁では、費用の全額を支払い、その後、保険者から、基準の限度内で、自己負担額を控除した残額について療養費が支給される償還払いというふうになっていると、現状は。それは十分理解をしているんですけれども、例えば、国保の中でも高額療養費や出産一時金については受領委任払い、今の現行の中でもなっています。それと、こういう補装具、福祉用具の部分での受領委任払いができない違いといいますか理由が、そこら辺が私十分理解できないものですから、ぜひその点を教えていただきたいと思うんですけれども、いかがでしょうか。

質問　6番 山川秀正

部長から今、私がこの次発言しようと思った部分、ほとんど触れられましたので、これ以上この問題も深追いをするつもりないんですけれども、今答弁ありましたとおり、障害者自立支援法では原則償還払い、まさしく国保と同じなんですけれども、実際の運用として、国からの指針によって、道内多くの市町村で受領委任払いが実施されているという、こういう現状がある。要するに、同じ償還払いと言われていても、障害者自立支援法の部分では、そういった福祉用具や補装具の部分でそういうふうに取り組みが始まっていると。だから、国保についてもぜひ実現をしてほしいと。そういった点で、国や道にそういった方向で働きかける努力をするということですから、ぜひ一つでも多くの自治体がそういう方向を望むことによってこの制度も改善されていくんでないかというふうに私も思っていますので、その点では、ぜひ今後そういった取り組みを強めることを求めておきたいと思います。それから、最後なんですけれども、申請減免の拡充の問題、先ほどの答弁にもありましたとおり、今回の定例会に要綱の見直しが提案されておりまして、収入割合に１０分の３以上１０分の５未満、これを入れると。それから、見込み収入、年収を生活保護基準の１.２５倍まで拡充をする。まさしくそういった点では、そういう努力をされているあらわれ、それが今回のこういう要綱の見直しに出てきたんでないかなという点を私も率直に評価もしたいと思いますし、ぜひそういった努力を今後も続けていただきたいなというふうに率直に思っています。それで、今回こういう要綱の見直しを当然提案しているわけですから、ぜひ今後も、そういった点で言えば、国保加入者が納入しやすい、そういう、納入できる国保制度に改善していく努力というのは今後も続けてくれるというふうに確信もしているんですけれども、今回のこの二つの変更でどの程度の町民の皆さんに影響といいますか、恩恵といいますか、そういうふうに認識されているのか、この点について伺いたいと思うんですけれども、いかがでしょうか。

質問　6番 山川秀正

国保の加入世帯の割合にしては少ないのかもしれないけれども、やっぱり大きな前進だというふうに積極的に私は受けとめたいと思います。それで、ぜひ今後もそういった点で、国保運営の部分での理事者の皆さん、それから担当部署の皆さんの努力をお願いして、私の質問を終わりたいと思います。