（1）国民健康保険会計について／（2）水鳥観察館を中核とする事業について

答弁　町長

１番、室﨑議員の質問にお答えをいたします。１点目の国民健康保険会計に関するご質問で、まず国保会計の悪化をもたらす要因は何かとのお尋ねであります。歳入における要因といたしましては、国の負担金の引き下げがあります。昭和59年度におきまして、国が負担する療養給付費など負担金の負担について、医療費の40％だったものを、給付費の40％に変更いたしました。この結果、調整交付金を含む国の負担率は、医療費ベースで45％から38.5％に引き下げられました。この負担率の引き下げは、この年創設された退職者医療制度の施行により、町が負担する退職者医療該当者分の医療費負担が軽減されることによるものですが、国保は他の健康保険制度と違って所得ゼロの世帯があること、さらに、かかる医療費の多い高齢者の加入が多いという国保が抱える構造的財政力の弱さという状況があり、この昭和59年の国の負担率の変更がなかったと仮定した場合、歳入における悪化要因として現在も大きく影響していると言えます。また、特別調整交付金で交付される国の補助事業が保険者の責任で努力すべき事業として補助対象外になり、町単独費で賄うということも少なくありませんし、現在は該当しておりませんが、保険税の現年度分収納率が低いことによるペナルティーもございます。平成15年度では、現年度分収納率が93％以下の場合、普通調整交付金の５％が削減されることになっております。次に、保険税の滞納分収納率が低いこともございます。平成14年度決算におきましては、医療分、介護分合わせた現年度分収納率は 94.05％でございました。現年度分の収納率につきましては、平成元年には86％台でありましたものから、平成６年度以降94％を超える収納率を維持しているところです。しかし、滞納分はいといますと、10％に満たない収納率でございまして、年度末の滞納繰越分調定金額7,593 万 3,802円に対し、収納額は 683万 3,704円、収納率は９％でありました。平成14年度末決算では、滞納繰越総額 8,491万 9,973円が翌年度繰越額となっています。過年度分の滞納世帯については、現年度分の納付督励も含め、ほとんど戸別訪問を中心とする計画的納税相談を設置しているところですが、現年度分の収納率も94％を目標に推進しているところであり、過年度滞納分の収納率の引き上げには、いま一つ壁を突き破られていない厳しい実態がございます。過年度保険税が 100％納付されたとした場合に、国保税率などの引き上げ要因が解消されるわけではありませんが、引き続き努力課題であります。次に、歳出における要因についてございます。歳出要因は、やはり医療費の増加と老人保健拠出金の負担であります。退職被保険者の医療費は、退職被保険者が納める保険税が充てられ、不足する分は社会保険検診報酬支払基金から交付されますから、退職被保険者の医療費が一般被保険者の負担に影響することはありません。しかし、一般被保険者の医療費の増加は、国や道の負担を見込んでも、２分の１は保険税で負担することになりますから、直接影響が出てまいります。さらに、老人保健拠出金も２分の１を保険税で賄う仕組みですから、国保加入老人の医療費の増加に伴って拠出金もふえることになり、この影響が直接出てまいります。提出させていただいている資料で比較をさせていただきましたが、一般会計から税収不足分の繰り入れが大きい平成13年度と平成14年度の比較では、一般被保険者医療分の保険税と国・道の医療費に係る負担の合算額は3,707万円、4.7％の伸びに対し、一般被保険者の医療費及び老人保健拠出金の２分の１の額の合算額は１億2,135万円、14.4％の伸びとなっており、一般会計からの繰り入れの増加要因になっているところでございます。次に、国保会計の健全化のために町はどのような施策を展開してきたか。また、これからどのような施策を進めていくのか。さらには、これら施策の効果についてどのように評価しているのかとのご質問でございますが、国保事業における安定化施策の柱は、全国の国保事業者の取り組む課題として、昭和62年度に、収納率の向上による財源確保、レセプト点検などの適正化対策による医療費削減による財政効果を上げる、保健活動の充実、この３本を国保推進事業として示されてきたところでございます。当町では、平成４年度から国保税の収納率対策事業として非常勤の徴収員を配置し、現在もその体制を維持しながら、収納率の向上と維持に努めてきております。また、レセプト点検は、医療機関から請求された診療内容を再点検することを言いますが、これは専門知識が必要なことから業者に委託をしているところですし、国保資格を喪失していて保険証を戻す届け出前に国保で受診してしまったケースなどは国保担当係がその対応をするわけですが、こうした効果は平成14年度実績では国保で約480万円、老人保健で約350万円でございます。これは支出を削減する直接の効果でございます。この部分でのこれからの施策の展開としては、これまで取り組んできました施策をベースに、これを継続しながら、国保制度や収入、支出の仕組みについて理解していただく努力を積み重ね、さらに効果の向上を目指していきたいと考えているところでございまして、平成16年度におきまして国保徴収の非常勤職員を１名、国保担当係に臨時事務職員１名をふやし、保険税徴収業務及び国保資格の適正化への効果を目指そうと考えているところでございます。また、平成15年度では、平成13年度１年分のレセプトの分析を実施しました。分析は、疾病中分類 119分類の受診状況に加え、生活習慣病や高額医療費について分析したものでありまして、今後、分析内容を研究し、健康づくり施策に活用していくことにしております。保健活動としては、国民健康保険加入者も含めた町民全体の対応として、総合健診を初め、各種の健康診査、健康相談、予防接種、栄養教室などの事業を行ってまいりました。平成12年、保健福祉総合センターあみか21の完成とともに、機能訓練による健康づくりにも力を入れ、転倒骨折予防教室や地域へ出かけて出前講座などを行っております。これからの施策の進め方でございますが、国民健康保険で行っておりますレセプト分析の結果も参考にしながら、今まで実施してきました事業内容の検討を行い、健康づくりに効果のある事業展開を図ってまいりたいと考えております。次に、これまでの施策における評価についてのご質問でございますが、歳入財源を確保する保険税の収納対策、これは保険税単独のものではなく、町税全体の業務の中での保険税というものになりますが、直接窓口払いにおいでいただけない方への口座振替制度の勧奨や、年間の計画的納税のための個別相談業務などの取り組みを通して、釧路支庁管内でも高いレベルの収納率を確保してきているという点では評価をいただけるものと考えます。しかし、高い理想としましては、自主的に納付していただける比率をいかに高めていけるかということでありますし、昨今の厳しい経済状況の中での保険税の引き上げでありますだけに、収納率の低下という現実も想定せざるを得ない背景もあり、理想と現実の中でのさらなる効果を求められているとの認識でおります。歳出の削減対策では、国保担当部門における受診内容点検、国保資格の適正な管理、さらには医療費をなるべくかけない施策としての保健や予防の分野になってまいります。ここ何年か、医療保険制度や老人保健制度などの改正が続いており、これに対応する業務が最優先する中で、受診にかかわる国保資格の把握、管理についての研究や検証が十分であったかという課題も残されているとの認識でおります。さらなる効果を出すためにも、研究を強めていきたいと考えています。保健活動の評価についてですが、健康づくり事業へ参加した町民からは、体の調子がよくなった、また参加したいという声も聞いており、事業の効果があったと考えておりますが、それぞれの事業評価がきちんとなされていない状況のため、今後は評価についての取り組みが必要と考えております。次に、医療費の増加のうち、どの程度が町民のＱＯＬの向上、健康状態の改善に寄与したと評価しているのかについてでありますが、医療費によるＱＯＬの向上、健康状態の改善につきましては、病気が治り健康になるということでは効果があるものと言えますが、生活習慣病などの慢性的な病気の中には、医療だけでは効果を上げるのが難しいものも多くあります。また、病院にかかるほどではないが体の調子の悪い人、高齢化に伴う体の機能の衰えた人については、健康づくりや機能訓練によりＱＯＬの向上、健康状態の改善に効果が認められております。このようなことから、医療費の増加した理由にもよりますが、医療費の増加とＱＯＬの向上、健康状態の改善との因果関係は、必ずしも一致するものではないものと考えております。次に、広報あっけし12月号の国保の財政状況の記事の中で、「医療費を抑制するためには」との中見出しで、かかりつけ医を決めましょう、早期発見・早期治療に心がけましょう、はしご診療はやめましょうとの記事を掲載していることについて、何割程度医療費を抑えることができるか、その効果予測を示していただきたいとのご質問でございますが、医療費全体のどの程度の効果が出るかというデータはございませんので、どの程度の医療費抑制効果につながるものかとの数値や金額についてはお示しできないことをご理解ください。医療費抑制という視点では、不慮の事故などによるけがは別にして、病気にかからないことが最大効果であるということは言うまでもありません。その予防のためにどうあるべきかということが基本になければならないわけであります。広報あっけしの内容は、保険給付事業の運営を預かる保険者の提案として、国保会計の医療費支出がふえることにより、加入者の皆さんの負担もふえる。したがって、節減できる条件の一般論でございますが、各種検診による早期発見・早期治療で重症化・長期化を防止する。体調がすぐれないときに、その不安からあちこちの医療機関にかかるよりは、かかりつけの医者がいることにより、いろいろ相談ができ、安心して治療に専念できる。より高度な治療を要する場合には、その専門の治療ができる医療機関を紹介してもらうなど、重複検診をなくすることによる医療費の節減を申し上げたところでございます。もちろん、どういう体調不安があって、どこの医療機関にかかるかは、ご本人の判断によるものでありますし、実際に治療中であっても症状が改善しないなど、医療機関の治療に納得いかないことにより、別の医療機関にかかりたいというケースが現実として日常的にあることも理解した上で、そこまでやめてくださいということではないということをご理解いただきたいと思います。先般、質問者から、町立病院の医師が定着していない中、かかりつけの医師を持つことについての率直なご指摘をいただきました。当町のように民間も含め医療機関が少ない現状の中で、一般論だけで進めるのかという課題はありますが、町立病院の果たす役割の期待にこたえるよう、体制の充実に引き続き努力していかなければならないと考えているところであり、21世紀の厚岸町のまちづくりの柱の一つとして、町民の皆さんと一緒に健康づくり、疾病予防を町を挙げてスローガンにできるよう、「みんなすこやか厚岸21」の諸課題を一つ一つ地道に推進していかなければならないと痛感しているところであり、そのために、役場の関係部局の横の連携を一層密にできる体制の確立も含め、進めていかなければならないと思っているところでございます。続いて、２点目の水鳥観察館を中核として、厚岸湖・別寒辺牛湿原を活用したまちづくりのために、どのような施策が展開され、どのような効果を上げてきたかとのお尋ねについてでありますが、ご案内のとおり、水鳥観察館は平成７年４月にオープンし、平成16年末をもって開館10周年を迎えるに至っているところであります。同館の業務は、大きく分けて、湿地・水鳥などの保全、保護、普及啓発、調査研究、モニタリング、研究者及び指導者などの連携、釧路ウェットランドセンターほか類似施設との連携、協力などであります。主催事業としては、探鳥会、別寒辺牛湿原講座、各種体験学習の実施。調査研究活動としては、同館周辺野鳥記録、タンチョウ行動記録、カモ類分布調査、オオワシ・オジロワシ飛来数調査、さらには傷病鳥獣収容活動、別寒辺牛川カヌー乗り入れコントロール、学術研究にかかわる支援などの業務を行うこととしているところであります。これら業務は、同館開館以来継続して実施してきたところでありますが、具体的には、制度的なものとして、平成７年５月に別寒辺牛湿原カヌー乗降施設利用指導要領、いわゆる別寒辺牛川カヌー乗り入れの制限の制定、平成８年度に厚岸湖・別寒辺牛湿原学術研究奨励補助金制度を創設し、運用してきているところであります。また、普及啓発事業としては、年４回から５回、別寒辺牛湿原講座の実施、年間を通して月１回の野鳥観察会の実施、自然の素材を使った工作体験事業の開催、ハクチョウ飛来日当てクイズなどを実施してきております。さらに、ＮＴＴ東日本との連携により、平成９年10月から平成13年３月まで、野外観察カメラによる別寒辺牛湿原の画像をインターネット上でライブ放送を行ってきました。現在は静止画像でありますが、引き続き環境省自然保護局・生物多様性センターのホームページ内にあるインターネット自然研究所の国立公園野生生物ライブ映像として発信継続中であります。これらの業務の成果は年次的なデータとして蓄積されており、開館以来10年目を迎えて、経年的有効なデータとして活用できる段階まで達してきているものと認識しているところであり、今後さらに正確なデータ収集及び蓄積が必要と考えているところであります。これらの施策展開により、まちづくりにどのような効果を上げてきたかについて、具体的数値ではお示しできませんが、厚岸湖・別寒辺牛湿原がいかに特徴的かつ貴重な自然資源であるかが全国的に注目され、湿地・湿原をテーマとする調査研究について、多くの研究者が調査研究活動のフィールドとして当町を選定することにより、学術的な資料の蓄積が進み、活発な人的交流も図られるようになりました。また、別寒辺牛湿原の持つ環境浄化、気象緩衝、再生力機能が厚岸湖に大きな恩恵をもたらしていること。さらに、これが良質な魚介類の生産に寄与しているという意識啓発につながり、湿原と厚岸湖を保全する必要性が漁業関係者及び広く町民に浸透しつつあることは、第１次産業を基幹産業とする当町にとっては、極めて大きな効果ではないかと考えているところであります。今後の展望につきましては、経年的に蓄積されたデータの集計、分析及び評価などを行うとともに、全国的な視野のもとに関係機関との連携を図りながら公表し、だれもが活用できる機会を提供してまいりたいと考えているところであります。また、これら施策全体について、議会及び町民の皆さんへどのような形で示されているかという点についてでありますが、インターネットホームページによる情報提供以外では、町広報紙への記事掲載を行ったほか、平成14年度から年４回、おおむね四季に応じ水鳥観察館だよりを発行し、当該紙面により各種業務の情報提供などを行っているところであり、水鳥観察館を中核として厚岸湖・別寒辺牛湿原を活用したまちづくりというトータル的な形としての周知等は、これまで直接的に行ってきていないのが現状であります。今後、同館のまちづくりにおける果たすべき役割を再認識した上で、実現可能な総合的施策の企画立案と実施、さらに、これらの効果的な周知等について取り組んでまいりたいと考えておりますので、ご理解を賜りたいと存じます。以上でございます。

答弁　町長

まず、私から大まかなことについて答弁をさせていただきたいと存じます。まず、２点について。１つは、国保に関連しての私の国に向けての姿勢の問題がございました。このことについて答弁をさせていただきたいと思いますが、第１回目の答弁でお答えいたしましたが、今日の国保の状況、悪化の一途をたどっておるわけであります。これは厚岸町のみならず、全国の大きな課題になっておるわけであります。その原因については、やはり加入者の高齢化、さらには低所得者の増加、さらには小規模保険者の増加、保険料の収納率の低下等々が、先ほども答弁いたしました、大まかにすると、こういう要約になるだろうというように考えておるわけであります。そういう中で、実は昨年の３月、こういう全国の自治体の国保が赤字であるということで、閣議決定したことがございます。といいますのは、赤字を解消しようとする我々の考え方の要望にある程度国もこたえたのではなかろうかと思うわけでありますが、その決定された医療保険制度改革の基本方針におきまして保険者の再編・統合が示されました。この中に、国保については都道府県単位を軸とする方向が示されたわけであります。そのガイドラインを今、編成中であるわけでございまして、これは北海道町村会のみならず全国の町村会としても、自治体としての考え方をさらに申し上げながら、今日の国保の悪化についての対策について強く今、国に要請をいたしておるところでございます。厚岸町といたしましても、連携を密にしながら各自治体と強力に要請をしてまいりたい、かように考えております。さらにはまた、重複診療に関しての厚岸町立病院の関係に対して、開設者としてどうかというご質問でございます。ただいま室﨑議員から厳しい指摘がございました。私は、厚岸町立病院の意義については何度も話しております。地域住民の生命と健康を守る極めて重要な施設であると。病院が赤字だ、国保が赤字だ。しかしながら、町立病院がなくなっていいのか。これはとんでもない話であります。開設者としてのみならず厚岸町長としても、病院は継続すべきものであると考えております。しかしながら、そこには改革も必要であります。そういう点を念頭に置いておるわけですが、やはり患者と医師の信頼関係なくして改革も含めた厚岸町立病院の発展はございません。そういう意味において、患者が医師から厳しいことを言われた、さらにはまた信頼関係が失われた、そういう中で重複診療が可能か。私は室﨑議員と全く同様であります。そういうことが原因で過去にはあったかと思います。しかし、現在の厚岸町の町立病院の医師体制においては改善をされたのではなかろうか。私が願っております患者と医師との信頼関係がますます深まっているのではなかろうか、かように考えております。だからといって、私は重複診療についてだめだという強制できるものでないことも事実であると思います。これは、人によっては、やむを得ないときもあろうかと思います。仮にがんとして、病名のがんです、がんとして言われた。そうすると、町立病院もある、さらには釧路の各病院がある。本当かどうか、また検査をして調べてみよう。人間の心理としては、そういうこともあり得るだろうと思っておりますが、しかしながら、一番大事なのは、重複診療をなくするということは、医師と患者との信頼関係であると私は思っております。そういう意味におきまして、町立病院も改革を含めて町民の負託にこたえ、また信頼される町立病院として大きく生まれ変わっております今日の状況をお話しするとともに、どうか町立病院の医師の方々も信用していただきたい、町民に大きく声を高くしてお願いを申し上げる次第でございます。その他の問題については、各課長から答弁をさせます。

答弁　町民課長（町民課長は2004年12月まで）

国保会計の厳しい状況についてのご質問でありまして、この間、税務課あるいは関係課と議論させていただいておりました分も含めて、私の方から関連部分を答弁させていただきたいと思います。先ほど質問者からご指摘のありました税収の問題であります。特に、未納者が実際にある中で、収納率は上がっていくという見通しにはないのではないかというお話がございました。私どもも税率の協議をそれぞれさせていただく中で、通常、税率等改定をさせていただく、引き上げるという中では、他の市町村の状況を見ましても、初年度収納率が下がるという傾向が多く出ているということについては認識をし、その辺の収納率についてもテーブルにのせながら議論をしてまいりました。それで、なぜそのような議論しますかといいますと、結果的に確保すべき財源としての保険税は、収納率が下がったとしても、確保すべき額としては、基本的にはそれを確保しなきゃいけないという問題が出てまいります。その中で、じゃ収納率が下がるから、下げておいて、その分、課税として上乗せをしてかけるのかという問題が一方で出てまいります。そういう意味では、特に現年度分の収納率が100％にいかない、現行でいきますと大体94レベルでありますけれども、残った６％程度についてどうするんだという問題がそこに出てくるわけでありまして、現状、税収不足分としての繰り入れの中で一般会計から繰り入れをしていただいているという処理をしております。そういう意味で、今後についても、基本的には現年度分の未納分については、従来どおりの一般会計からの支援ということを厚く期待をさせていただきながら、収支についての計画をつくろうじゃないかということがスタートでありました。その中で私どもは、そうはいっても、85ですとか90ですとかという収納率の計画というのは、加入者、町民の皆さんに対しても、なかなか胸を張って出せるものではない。きちっと努力義務というものをお示しをしながら計画書をつくろうじゃないかということで、20年度までの収支計画の中では94％を努力目標に歳入を見込もうじゃないかということで、さきの特別委員会の資料としても提出をさせていただいたところでありますけれども、努力目標としましては94％を確保したいと。ただ、現実として90％程度まで下がるという危険性も十分にあるという中での計画のつくり方ですので、現時点での収納率の見込みとしては、そうした状況にあるということであります。それから、道南の瀬棚町の取り組みの問題であります。前回ご指摘をいただいた中で、私どももインターネットで資料を取り寄せながら、詳しい中身について私自身も初めて見させていただいたという状況であります。担当者は研究といいますか、国保連合会から発行されているいろいろな情報の中で、道南の瀬棚町の予防の取り組みについて読んでいたようでありますから、先般のときには、そうしたつまみ食いで道南の瀬棚町でというお話をさせていただきましたが、瀬棚町では平成12年度から特に町ぐるみの予防の取り組み。単なる一過的な予防の取り組みではなくて、医療費を具体的にどう削減をしていくのかというところに着眼を置いて平成12年から取り組みをしてきております。それで、具体的なメニューとしまして、インフルエンザワクチンを全町民を対象に実施をしよう。それから、13年度には肺炎球菌ワクチンの取り組みもしよう。両方とも町民の負担を幾らか軽減しようということで公費助成の制度もつくってきているということでありまして、その後、ピロリ菌の取り組みも導入をしながら、予防ということに力を入れてやっているということでございます。私ども今回の保険税率等の引き上げに際しまして、質問者言われる評価という部分で申し上げますと、これまでは税収の不足分については、一つの厚岸版の制度として、税収の不足する分については一般会計から入れていただければいいという安易な気持ちもなかったわけではないということについては反省をし、国保会計の実態について、今この時点に及んで一般会計からのそうした支援も期待ができないという中で、加入者、そして町民の皆さんに国保会計の実態を明らかにしながら一定程度の負担増についてお願いをしていくという立場について基本的に確認をした。じゃ、医療費が上がって歳入が足りないから保険税だけを上げればいいのかと。そういうことではないだろうということもテーブルにのせて実は議論をしてきているわけであります。そういう意味で、私は、従来の一般会計からの繰り入れ支援ということは、それはそれとして従来のものであったと。それで、一般会計の財政事情の厳しさという事情から、国保会計もある意味では自立をしなきゃいけない。そのことが加入者の保険税負担の増加ということにつながってくるということについては直視をしながら、質問者言われるように、じゃ歳入をふやし、歳出を減らすという手法についてどうするということが課題の初年度だというふうに認識をしているつもりでおります。協議のテーブルの中では、今まで質問者言われるように、じゃ保険と医療と、それから医療給付をします私どもの横の連携はどうだったんだということについても、率直にできていないということについて反省をさせていただいております。そういう意味で、これからどうするんだという部分についても、実は保健事業を推進をします保健福祉課を中心に、町立病院、そして私どもも同じテーブルに着きながら、医療費を削減をするという事業展開について具体的な事業をつくっていこうというところの議論までは、実は税率改定等の議論の中でさせていただいておりまして、そういう意味で、私ども町長答弁の中にも入れさせていただきましたが、平成15年度におきまして平成13年度の国保の医療費、全件数分のレセプトの分析をいたしました。それで、完成品ができてきておりまして、特に厚岸町で課題としております生活習慣病の予防で、こうした課題が例えば漁村地域においてどういう傾向にあるんだろう、それから農村地域においてどういう傾向があるんだろう、同じ市街地でも湖南と湖北の生活の違いという中でどういう違いが出てくるんだろうというふうなことも課題にしながら分析をしていただきましたので、詳しい中身についての検討、研究を今後、保健福祉課を中心にさせていただく中で保健活動に生かしていきたいというふうに話をしてきているところでありまして、そういう意味で、先ほど申し上げましたが、スタート元年という立場でこれから私どもも議論の中に参加をし、さらに横の連携を強めていかなきゃいけないというふうに思っているところであります。それで、広報あっけしの記事の部分につきまして大変おしかりをいただきました。お話ごもっともであります。それで、私ども、記事自体は町民課でつくったものでありまして、いわゆる国保連合会が国保事業者として医療費を削減する手法の一般論としてこうした事業をやっていこう。事業といいますか、目標を立てて、加入者にも理解をしていただこうということについての３本柱でありまして、この３本柱を加入者の皆さんに言葉で示したり、大きな字で示したから進むというものではないことは重々承知をしております。それで、この取り組み、特に重複診療や頻回診療等の、これを削減するという取り組みの中には、保健活動という中で保健師が受診者にきちんと対応するという前提の中での事業効果が生まれてくるというものでありまして、そういう意味では、読まれた方に誤解を与える、これだけで進むんだみたいな誤解を与えたということにつきましては私どもの本意とするところではございませんので、おわびをさせていただきたいというふうに思います。

答弁　保健福祉課長

それでは、私の方から医療費の増大とＱＯＬの向上の関係についてお答えを申し上げます。ＱＯＬと医療費の因果関係ということですが、答弁で因果関係は必ずしも一致するものではないと考えていると、このように答弁いたしましたけれども、その根拠ということでございますけれども、その関係についての公のものは、現在のところ私どもの方ではつかまえておりません。一部研究者が幾つかの都市を研究対象として地区別にＱＯＬと医療費の関係について調査をしている、そういう研究者もおります。その結果によりますと、ＱＯＬが上がると医療費は下がる、ＱＯＬが下がっている、そういう地域では医療費が上がっているという研究結果も出ているという、そういう報告書も目にはしております。ただ、うちの健康増進室の利用者、また骨折予防教室などの事業の参加者などのお話から、こういう機能訓練、健康づくりにかかわってきますと、健康状態の改善に効果があるということが実際認められております。こういうことなどを考えていきますと、先ほども言いましたように、因果関係は必ずしも、医療費がふえたから、それでＱＯＬがよくなるんだということにはならないのではないかというように考えたわけであります。それと、先ほど早期発見・早期治療の関係、検診体制の関係で、町民を対象とした場合どうなんだというお話がありましたけれども、一応基本健診ということで40歳以上の町民を対象に毎年行っておりますが、平成13年度で 933人、平成14年度では 820人の方が一般健康診断を受けております。一応制限を設けてはいませんけれども、前年の実績を勘案しながらその体制をとっているという状況でございます。私の方からは以上です。

答弁　町長

まず、厚岸町立病院について、私からお答えをさせていただきたいと思います。厚岸町立病院、設置をされてから約 100有余年たちます。明治時代であります。その時代の要請にこたえ、地域住民の生命と健康を守るために大きな役割を果たしてきたと思っております。その中にありましても、近年、特に透析、さらにはまた療養型病床等の設置により、多くの住民の期待にこたえていると思っております。その施設の中で働く医師の関係、極めて重要であるわけであります。ご指摘のとおりであります。しかしながら、地域医療で最も難点といいましょうか、難しい問題は、昨日の中川議員とも議論いたしましたが、医師の確保でございます。都市部における医師は過剰ぎみであります。しかしながら、我々のような地域は過疎であります。しかしながら、厚岸町立病院は、そういう厳しい状況の中でも、満足度を満たすということではほど遠いかもしれませんけれども、何とか厳しい医師確保の中でも医師確保ができているのではなかろうかと考えております。いればいいんだという中でのいろいろな問題も、これはあるかもしれません。そういう問題のある医者よりも、いない方がいいという人もいるかもしれません。しかしながら、病院運営はまず医師の確保であります。三医科病院、大学病院へ行ってのお願い、さらにはまた全国津々浦々へ行ってのお願い、いろいろとお願いする中で、私が町長になりましてからも何人かの医者においでをいただきました。面接をいたします。私は地域医療に情熱を燃やし厚岸町立病院に来ました。ところが、定着率が極めて悪い。さらにまた、患者と医師の関係の悪い医者もいる。こういう実態は否めない事実であります。しかしながら、開設者としては、これからはやはり患者と医師が信頼関係をまず持つことが大事である、そういうことで基本理念をつくり、まず信頼、優しさを持って患者に当たっていただきたいというお願いをいたしております。新しい院長、また看護師、また事務局含めて、その理念を念頭に置きながら、信頼される優しい病院づくりに今、誠心誠意、一生懸命頑張っております。どうかそういう意味で、厚岸町立病院は総合病院ではありません、科目が全部あるわけじゃありません。そういう中でやむなく釧路へ行く、他方へ行くという場合もあるかと思いますが、地域にある病院を町民はもっと愛して、なるべく町立病院に通院、入院していただきたい、開設者としては心から願わざるを得ないのであります。そのための病院改革については開設者として最善の努力を今後ともさせていただきたい、かように考えております。もう一つは、やはり町立病院は、健康・保健・医療の三位一体の中での中核をなさねばなりません。その重要な役割もあるわけであります。そういうことで、国保と医療は表裏一体であります。そういう面において、国保の赤字解消という問題もありますが、まずやはり厚岸町立病院の赤字解消、これも重要な課題であるわけでございまして、町長といたしましても悩みながら最善の努力をしておるということをご理解をいただきたいと思います。

答弁　町民課長（町民課長は2004年12月まで）

町民課長。収納率の問題でございますが、私ども収支計画をつくる段階、それから算定をさせていただく段階では、基本的には 100％収納率が達成できればいいという思いではおりますが、これは理想と現実の問題でありまして、そういう意味で計画書の中で94％を目標にさせていただくということでの計画をつくらせていただきました。それで、質問者がおっしゃるように、90％でいいという前提の算定ではございませんで、算定の基礎そのものは、当時15年度で想定をされます 9,350万円、この不足する額を２カ年の中でどう確保していくのかと。額としましては 100％入った額ということで算定をしております。そうしますと、収納率が94％の場合、それから90％の場合、入ってくる金額が変わってまいります。これは検討するテーブルの中では、現年度分の滞納分、入ってこない分については一般会計から繰り入れをしていただくという明確なルールをつくろうじゃないかと。そのことを他の納税者に負担をかけるということにはならないという大前提の中で計画を組んできておりますので、その辺はご理解をいただければと思います。それから、スタート元年の話でありまして、気持ちだけが先行しまして、誤解を与えたことにつきましては、大変失礼をいたしました。私は気持ちとしましては、町民課、それから保健福祉課、そして町立病院の医療機関、これまでそれぞれの部署の中で事業展開をし、その評価はどうだということについて、それぞれがばらばらにやってきているという中では、今回お互いにテーブルを一つにして、特に医療費を削減するための厚岸町としての基本方針をどうするということについての議論が初めて交わされたのが15年度ではなかったのかなというふうに思っております。そういう意味で、まだまだそれぞれの部署の中で課題がたくさんあるということをそれぞれ認識をしながらスタートをしようじゃないかという意味での言葉の使い方でありましたので、その辺はお酌み取りをいただければというふうに思います。それから、広報あっけしの記事の問題であります。質問者が言われるように、あなた方は国保連合会ではないんですよということについては、まさしくおっしゃるとおりでございます。パンフレットのものをそのまま持ってきてうまくいくのかということについても、私どもそういった認識ではないにしても、引用させていただいたこと自体が、じゃ具体的に厚岸町の中でそういった町民あるいは国保の加入者の支援体制がしっかりできている中で使うべきだったということについては、質問者ご指摘のとおりだというふうに思います。そういう意味で、記事全体といいますか、医療費がかからない手法としての記事の内容については、安易な使い方だったなということで反省をしているところであります。先ほど来、町長あるいは病院の事務長の方からも話ありましたが、質問者が言われるとおり、国保連合会の申しておりますかかりつけ医という定義は何だろうということを私自身なりにもちょっと考えました。それで、町長の答弁の中でも申し上げましたが、内科医ですとかという町民が一番先にかかるという診療科の中で、厚岸町には公立含めて２つの医療機関しかない。こんな実態の中で質問者が言われる家庭医という、いわゆるおじいちゃん、おばあちゃんからずっとその地域の中で、その家の家族の健康状態を見てきている。そんな中で、子供が疾病にかかったというときに、いつもかかるのは近くのお医者さんですよというような流れが、まさしく家庭医というものだというふうに、私はそういうものだというふうに思っております。この医療機関が少ない中で、じゃ厚岸町民がそういった家庭医が持てるのかどうかということについては、非常に医療機関が少ないという中では難しい部分がある。ただ、先ほど町長が申し上げていますように、町立病院の地域医療の中核としての機能をしっかり位置づけたいと、位置づけていきたいという状況の中では、私は町立病院の中で医師を中心に、看護師、あるいはそこで病院のスタッフ総体が地域医療でしっかり町民を受け入れようやというシステムができたとすれば、それはお医者さんは何年に１回かわるかもしれないけれども、データとしてカルテにきちっと記録が管理されているというシステムがつくれるのではないか。そういった役割をぜひ町立病院の中にも課題として私は持ってもらえるのではないかという気持ちも今現在持っております。そういったことも可能かどうかということも含めて、私どもも保健・福祉・医療という、これからの厚岸町の予防や健康づくり活動について参加をしていきたいというふうに思っているところでありまして、そんなことを述べさせていただきながら、広報あっけしの記事の引用については大変申しわけなかったということでご理解をいただければと思います。

答弁　保健福祉課長

健康づくりとＱＯＬの関係についてですが、「みんなすこやか厚岸21」におきましても、健康づくりを進め、健康寿命の延伸、ＱＯＬの向上を目指しますとうたっております。保健福祉課だけではこれはなかなか効果も上がらないと考えておりますので、町民課はもとより、町立病院、教育委員会、そのほか社会福祉協議会、釧路保健所といった関係機関とも連携をしまして、国保の加入者ばかりではなく、町民みんなを対象とした健康づくりに取り組んでまいりたいと考えますので、よろしくお願いいたします。

答弁　環境政策課長（環境政策課長は2006年12月まで）

厚岸湖・別寒辺牛湿原ふるさと計画、この計画を見直すためには、質問者が言うように、当然評価がなければなりません。次の展開としまして、平成17年度予算編成に反映するためには、現計画の検証、評価、これらを16年９月ごろには終えなければならないと。そして、16年12月には見直しを終えると、このような形で作業に当たっていきたいというふうに考えております。