（1）救急医療の現状と救命救急センターについて／（2）急性期医療の役割とその体制について／（3）特殊外来の取り組みについて／（4）災害拠点病院としての災害訓練体制について

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

大きな１、新市立病院の役割と今後の運営見通しについての（１）、救急医療の現状と救命救急センターについてご答弁申し上げます。現病院における救急医療については、北米型ＥＲ、救命救急システムと言われており、救急車来院及び独歩来院のすべての患者を受け入れ、一義的に救急専門医や各診療科医師によってすべての科の診断及び初期診療を行っているものであります。救急による患者数は、前年と比較しまして増加し、平成２１年度は約９，６００名に達しており、そのうち救急車による搬送の患者さんは約２，２００人であり、そのうち約４４％の方が入院を余儀なくされている実態にあります。最近では、中空知の２次医療圏を越えた地域から、救急医療の依頼も増加している実態にあり、近隣医療機関においては医師の確保が困難な状況になっており、専門診療科での救急対応の維持ができないことから、緊急を要する内科的疾患の患者さんや外科的治療を要する患者さんの救急車による直接搬送も行われる状況となっております。当院では、現在救急医や麻酔科を中心に各診療科医師が２４時間体制での救急医療の対応を行っておりますが、新病院ではこれらの実態を踏まえて、新たに救命集中治療センターを設置した中で、重症患者や受傷患者など救命治療等の医療体制を整備強化するものであります。救命集中治療センターには、重篤な患者の容体を２４時間体制で管理する集中治療室のＩＣＵと、ＩＣＵよりやや重篤度の低い患者や手術直後の患者などを管理するハイケア室と呼ばれる高度治療室のＨＣＵが設置され、救急科医、麻酔科医を中心に救命治療が行われます。ＩＣＵは２床が増床され６床に、ＨＣＵは２０床が新たに設置され、医療スタッフについては救急科医、麻酔科医のほかに医療の施設基準に見合った看護職員が配置されることとなります。施設設備関係で申し上げますと、医療機器関連では、病状の急変への迅速な対応などのために迅速な検査、治療の行える最先端機器である血液ガス分析装置、麻酔機、高低体温維持装置、電気メス、超音波診断装置、除細動器、無影灯や生体情報モニターなどの機器について整備を図るものであります。また、救命救急センターについては、国の救急医療対策事業実施要綱に定められた重篤救急患者の医療を確保するセンターであり、この指定を受けることで、国の助成措置の対象となるものでありますが、現在道内には９カ所が整備されており、新たな指定は難しい状況にあります。ただし、救命救急センターへのアクセスに時間を要する地域には、地域救命救急センターの整備もこの指定に含まれることから、これの指定を受けるべく、情報などの収集を行っているところでもあります。次に、大きな１の（２）、急性期医療の役割と体制についてご答弁申し上げます。今後の診療科の体制につきましては、一部標榜科の新設と廃止を行いますが、標榜科としては２２診療科とし、各外来診療科につきましては専門医療をわかりやすく表示するなどの対策を講じたところであります。入院における病棟などにつきましても、専門的な医療がわかるような分類のセンター科表示とし、また急性期のみならず亜急性期医療への展開として亜急性病床を現行より増床することでの対応を図るところであります。大きな１の（３）、特殊外来の取り組みについてご答弁申し上げます。当院における特殊専門外来につきましては、精神科領域では認知症の早期発見や治療を目的とする物忘れ外来、心理検査外来、アルコール集団療法を行っており、循環器科、心臓血管外科領域ではペースメーカーの機能的なチェックや電池の消耗度確認を目的とするペースメーカー外来、小児科領域では低身長症、軟骨無形成症などの早期発見や治療を目的とする内分泌外来のほか、小児科神経外来、成長発達外来、心臓外来、外科領域ではがん患者さんの身体的苦痛の緩和を目的とした緩和ケア外来、ほかには消化器ストーマ外来、整形外科領域では骨粗鬆症外来、泌尿器科領域では泌尿器ストーマ外来、腎臓機能障害外来、腹膜透析外来、性機能不全外来、産婦人科領域では妊婦さんとその家族に質の高い母子ケアの提供を目的として助産師外来があり、それぞれ患者ニーズにこたえるよう、それぞれの診療科での充実を図っているところであります。次に、（４）、災害拠点病院としての災害訓練体制についてご答弁申し上げます。当院での災害訓練につきましては、平成１７年から防災の日のある９月を訓練実施月として、毎年度訓練内容を変えながら、砂川市や地元医師会を初めとする行政機関や周辺の消防などの参加協力のもと迅速かつ的確に災害時医療が提供できる体制づくりのため適時多くの職員参加のもと実施してきたところであります。また、当院は災害派遣医療チーム、日本ＤＭＡＴ、北海道ＤＭＡＴ指定病院の指定を受け、厚生労働省の訓練を受けた医師２名、看護師２名、業務調整員１名の１チーム５名を大地震などの災害発生時には災害現場等に派遣できる体制も整えており、本年９月１日には平成２２年度政府総合防災訓練における広域医療搬送実働訓練に当院を含めた札幌医科大学附属病院を中心に道内のＤＭＡＴ１０チームが参加し、航空自衛隊千歳基地から静岡、岡山で実践的な訓練にも参加してきたところであります。新病院移転後につきましては、ヘリポートの活用を踏まえた新たな環境施設設備での災害訓練を実施しなければならないと考えており、災害訓練マニュアルに基づいた防災訓練の実施については、開院後の時期を見ながら多くの職員が参加できる訓練体制での実施に向け、準備を進めてまいりたいと考えております。次に、（５）、医業収支の見通しについてご答弁申し上げます。医業収支につきましては、医業収入の大きな要因といたしましては、患者数の動向と診療報酬の改定、施設基準の取得が大きく影響するものでありますが、患者数につきましては放射線診断科などの医師採用や最新の医療機械器具導入などによる医療の高度化や患者サービスの向上などにより増加を図るものであり、新たな施設基準の取得等を含め、収入の増加が見込めるところであります。また、医業費用につきましては新病院の開院に伴い、病院施設の維持管理費の増加、人件費の増加が予想されますが、これらにつきまして効率的運用や計画的運用を進め、最小限の費用としてまいります。また、医療機械器具購入の関係から、購入した医療機械器具の減価償却費が７年程度は突出することが予想されるものであります。ただし、減価償却費は現金を伴わない費用であることから、資本的収支の補てん財源として内部留保されることとなります。したがいまして、医業収支といたしまして、７年程度は損失が想定されますが、それ以降は順調に推移するものと考えております。

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

何点かご質問ありましたので、随時お答えしたいと思いますけれども、答弁漏れがございましたら、ご指摘のほどお願いしたいと思います。まず最初に、ＩＣＵやＨＣＵが増床されることで医師、看護師等の配置、人的確保はされているのかということでございます。ご存じのように当院の救急医療につきましては、２次医療圏の中空知以外の地区からも、富良野地区からも救急患者を受け入れているほど年々患者数については増加しております。先ほど申し上げましたとおり北空知、南空知からの救急の搬送、直接搬送が行われておりまして、病院の医療の規模、診療科、医師の確保状況からも、救急医療につきましてはこの近隣を含めた管内では当院しかできないものというふうには考えております。そういった意味から救命集中治療センターを設置したわけですけれども、職員の配置につきましては救命ＩＣＵ６床として看護師１９名、ＨＣＵとして看護師１９名を予定しておりまして、主に救急医、それから麻酔科の麻酔医の管理のもと稼働を予定一応しております。それから、救急医療については、不採算部門だけれども、砂川市だけの財政負担では問題があるのでないかというご質問でございます。これにつきましては、いわゆる救急医療につきましては高度な医療が伴いますので、治療に必要とする医療機器や人的配置等を含めまして、全体的に見渡すと、救急医療につきましては診療報酬上からも決して高い状況にはありません。そういった意味で不採算とも言われておりますが、それらを補う意味では救急医療に係るものとして、一部でありますけれども、交付税措置がされており、これらについても十分な体制ではないことはいつも痛感しております。それから、医療計画におけるクリニカルパス、標準的内容やっておりますけれども、その中でもう少し一、二日間入院させてくれたら助かるという市民の声が多いということも聞かれておりますけれども、これにつきましては診療計画と言われるこのクリニカルパスについては一定の治療方法や入院期間が示されまして、一定の入院治療が終了した場合退院ということになりますが、そういった中では今回ＤＰＣの導入につきましても治療内容、治療期間等について全国的な情報を収集した中で、各医師がそれぞれ診療に取り入れて、医療全般行っている状況にあります。そういった標準的な意味から、入院期間が今まで以上に長くなるケースや、逆に短くなるケースもございますけれども、これはあくまでも疾病によって異なるかとは思いますけれども、これら入院医療に対する皆さんの声については現場に十分に伝えていきたいというふうには考えております。それから、初期診療における総合内科の配置等についてご質問がございました。これについては、専門外来については専門医等の状況などによりますが、今後どのような専門外来が患者さんに必要になるかは、医師と十分に協議した上で検討してまいりたいというふうには考えております。ただ、総合内科医の配置についてですけれども、現在内科につきましては常勤９名、非常勤１名の１０名体制で診療を行っております。内科にはそれぞれ専門分野がありまして、新病院では呼吸器内科、それから消化器内科、血液内科、糖尿病、脂質代謝内科、総合内科と診療科目を分けております。その中で総合内科医の配置につきましては現在２名、院長、それから内科部長でありますけれども、この医師２名が診療行っておりますけれども、今後においてもホームページなどで募集を図るような増員対策を行ってまいりたいというふうには考えております。それから、災害の訓練についてのご質問でございます。これについては、災害訓練につきましては、防災管理上において訓練等については定期的ないわば実施が求められておりますので、災害を想定した訓練につきましては災害マニュアルに沿って実施しなければならないというふうに考えております。時期的には病院の引っ越し等があり、それ以後職員を集めた訓練を実施するような計画になりますけれども、これについては年度内に何とか実施するという考えではおりますので、ご理解を賜りたいというふうに存じます。それから、病床利用率、この辺についてのご質問でございますけれども、これについては改革プランで作成しましたＤＰＣの導入だとか、亜急性病床の増床、病床管理委員会の設置など、いわゆる収入確保増加対策の実施によりまして、病床利用率を見込んでおりますが、あくまでも改革プランの目標値に近づけていくことが収支の状況を安定することだと考えておりますので、今後も努力してまいりたいというふうに考えております。それから、ＤＰＣの導入のメリットというご質問でございます。ＤＰＣにつきましては、医療の定額化に向かって進んでいるものというふうに考えております。現に出来高との比較におきましてはまさに五、六％の医療収益の上昇分があり、導入のメリットは非常に大きいというふうには考えております。今後は、救急に係る部分のＤＰＣ対応が課題となっている部分ありますけれども、さきにご答弁申し上げた入院期間、いわゆる在院日数の課題もありますので、収入のもととなる診療報酬の分析を強化して今後も進めていくという考えでございます。以上です。

答弁　市立病院事務局長 小俣憲治

救急医療に対する費用を含めて、北海道を含めて、費用負担を検討すべきというようなご意見でございます。これにつきましては、救急医療を担う自治体病院の負担と救急医療を依頼しなければならない自治体のあり方については、国も交付税措置のみならず、十分に検討すべきものというふうには考えます。道の医療計画におきましても、救急医療については救急救命センターの指定を初め、ドクターヘリの体制整備などについて整備強化を行っておりますけれども、救急医療を担う医療機関への財政的支援については行っていない状況にあります。救急医療を担う自治体の病院への財政負担については、逆に救急を依頼する市町村が負担すべきとの意見も本州のほうでは一部上がっております。こういった意味では、道や地域の保健所が中心になって、広域医療連携の中での協議を進めていただきたいというふうには考えております。それから、救命救急センターのいわゆる国の指定でございますけれども、これは実は救命集中治療センターの認定につきましては、国の救命センターとして２０床以上の専用病床を有することや、２４時間診療体制を確保するために必要な職員を配置するなどの基準がありまして、当院はその基準を満たしておりますけれども、北海道の考え方といたしましては３次医療圏、または人口１００万人に対して１カ所であり、当院が属する３次医療圏は道央圏であることから、現在４カ所指定され、充実しているために、今指定は非常に困難な状況となっております。しかし、最寄りの地域の救急救命センターへのアクセスにおおむね約６０分以上の時間を要する地域や、それから１９床以上２０床未満の、この専用病床を有して、２４時間体制で重症及び複数の診療科領域にわたるすべての重篤な、いわゆる救急患者に対する高度な診療機能を有することなどを基準に満たすことによって指定される地域の地域救命救急センターということもございますので、現在はこの指定を受けることができるように協議しているところであります。ただ、これについては救命救急センターとして認定を受けた場合の財源措置については、これについては特別交付税措置がありまして、いわゆる救急の病床数が３０床未満では１床当たり４４７万２，０００円が助成されることになっております。それから、亜急性病床の関係でございます。亜急性病床につきましては、現在２０床でありますけれども、新病院では各フロア男女４床ずつ３２床設置しまして、本来担当すべき急性期専門医療を継続的に確保、実施した上でできるだけ患者さんの希望にこたえられるように努めてまいりたいというふうに考えております。また、これらの市民周知につきましては、今後新病院の市民見学会やパンフレット、また広報紙、ホームページなどで周知するとともに、入退院時に患者さんに説明することを考えておりますけれども、先ほど申し上げたようにこれらについてはあくまでも治療の対応ということで考えておりますので、その辺含めまして広報していきたいというふうに考えております。以上です。