せたな町議会 平成２９年第１回定例会 2017年3月13日
国民健康保険事業について
- 聞いた人
- 真柄克紀 議員
- 答えた人
- 町長 高橋貞光
議事録から機械で取り出したものです。正しくは会議録でお確かめください。
議員の質問 8番 真柄克紀
発言の機会いただきましたので、先に町に提出してあります２点について町長の所見並びにまちの考え方についてお伺いします。まず１点目の国民健康保険事業についてでございます。国保事業は平成３０年から北海道と各市町村が共同で事業を運営する仕組みに変わるということになっております。町長の２９年の町政執行方針でも３０年からの共同で作業を起こすことによって保険者機能の強化を図るようにするため、また今年度この予算措置もされております。そういう中でこの準備作業の中身というのは、どのような中身で、どのような作業をなされるのか。現時点でわかる範囲の中でお聞きしたいというのが１点でございます。それからこのあとの今私の持っている数字、これ今置かれている国保事業の現状を町または町長と認識を共にするという意味で若干データお話させていただきます。厚生省によりますと２０１８年２月１８日付で、これは少し遡りますが、２０１５年度の市町村国民健康保険事業の財政状況の発表がなされております。それによります事業の赤字穴埋めを目的とした市町村からの繰り入れ分を除く、実質収支の赤字額は前年比、全国ですが２４３億減の２，８４３億円の赤字額になっている。しかしこれにはちょっと減ったという形が見えますけども２４３億円の減は、この年に政府が１５年にと１，５００億円の財政支援を行なった結果の事業の赤字幅でございます。ですから実質収入はこのとおり大変なマイナス状態にあるということです。それからこの要素としては当町だけでなく全国各地、急激な人口減少をはじめ、または対象者がある意味では社会保険等含めいろいろな形の保険に移行していくという現象も現れる中で、ますます対象者が減っていっているという状態があります。その被保険者数の減少で収入が減る一方で、なおかつ今技術的にもそれから高度医療の要求とかの中で保険給付額はこれも全国的ですけど、２０１５年で２．１％増、ですから総額９兆５，５４０億円となって、最終的には赤字の市町村及び広域連合でやっているところもありますが、広域連合含めた赤字の自治体は２８に増加してる。９９６、全体の５８％になるというのが厚生省の発表でございます。それで私はなぜこの数字を今しゃべったかというと、これと同じじゃないと言っても当町でも２８年の最終補正によると、一般会計から１億数千万の繰出しをしてる。それで当然繰出しの金額の中には一定のルールの中でそうしたのもありますけど、いずれにしても大変厳しい状況だと私は思いますし、この現状について率直に事業を運営する立場からどのように考えておられるのか。まずこの２点についてお聞きして、１回目の質問にさせてきますので、答弁をよろしくお願いいたします。
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
質問書は３点でございましたが、それでは一つ目、二つ目ということでご答弁をさせていただきます。持続可能な医療保険制度を構築するための国民健康保険法等の一部を改正する法律の制定に伴いまして、平成３０年度から北海道が道内市町村とともに国民健康保険の運営を担う体制へ制度改正されます。新たな体制においては、北海道は国保の財政運営の責任主体となり、市町村は地域住民と身近な関係の中で、資格管理や保険給付、保険税率の決定、賦課、徴収、保健事業など地域におけるきめ細やかな事業を引き続き担うことになるところでございます。本年度はその準備期間となりますが、ご質問の第１点目、平成２９年度予算に計上されている国民健康保険制度関係業務の準備事業費補助金は、これは広域化に伴う事務の効率化、標準化を図るための市町村事務処理標準システムの導入に係る経費でございます。２点目の当町の国保事業に対する現状認識ですが、国民健康保険は必要な支出を保険税や国庫負担金などで賄い、当該年度の特別会計の収支を均衡させることが基本でありますことから、毎年度、保険税の軽減や決算補填を目的とした一般会計からの法定外繰入を行っている実態を鑑みれば、当町の国保事業の運営は非常に厳しい状況下にあると認識しているところでございます。
議員の質問 8番 真柄克紀
今１回目の質問をしたとおり、私も思ったとおりの解答でございますので、それはそのとおりだと思いますし、ハードの面含めた中の事業であって、内部の中のいろいろな形の組織を含めた中で町独自の方については、それを併せて展開していくということだろうと思います。それと今のおっしゃるとおりの町長が言う厳しいと、この一言に尽きるわけですが、そこでなんで私今日の一般質問でこれを取り上げたかというと、私たち議員としても特別会計等でこれを議論する機会はあるんですが、なかなかこれをきちっとした形で議論をするとなると会計の範囲の中では機会が無いということもあるものですから、きょう今のこの事業の新しい共同事業の形にかけて質問してるわけですが、それで町長、厳しいということと、それから今のいろいろな社会情勢それから地域情勢から見たらそれはそのとおりの話なんですが、それで３点目の話ですけど、私もこの町長の言葉だけで、常に各分野から、また厚生省も言っている医療費の適正化への取り組み。これが必要だと。なおかつ健全化というのはその適性の取り組みがなくてはできないし、これ国からも大変、きついとは言わないけど、強い形でその適正化を求めるという通達がすでに来ていると思いますが、私もこの適正化というのと住民の考え方、それから医療に対する考え方、非常にナーバスな問題でして、これをきちんと町民に理解してもらわないと、なかなかこの適正化に向けた形での、一歩、半歩が進んでいかないといったら悪いですけどそんな気がいたします。それでこれまちはどういう形で基準出してませんけど、大体この適正化の…全然それ一般財源から一切出さなくても、応援しなくて自立できるの。これ１番いい理想だと言うものの、現段階の中で考えうる、このぐらいまではいってほしいという基準等を含めて、まちのほうでそんな形のシミュレーションというか、そういうものありましたらぜひこの際ですから示しいただきたいと思います。それと私がこの質問してることは先ほども言ったように町民とそれから国保の関係ナーバスとは言いながら、やっぱり町民自体が運営していくというスタイルだという形のものを理解していかなければ、なかなか理解できない問題だと思いますので、その辺含めて、私はその町長の適正化の考え方を聞いたあとですけど、今やってる施策以外に、お金を掛ける、掛けないでなくて何がお互いに考えるのかということぜひきょうできれば町長の考えも示していただきながら、私の考えを述べたいと思ってますので、その点につきまして私の意も汲みながら、適正化水準含めて答弁いただければありがたいと思います。
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
それでは再質問にお答えをいたします。３点目の質問にかぶっていることでございますのでまず、３点目の医療費適正化の水準、どのような状態であると認識されているか。その水準に近づけるためにどのような施策が考えられるかということで最初に申し上げたいと思います。せたな町の医療費は全道的にも高い水準にあるという状況になっております。また医療費適正化への施策としては、特定健康診査受診率の向上や生活習慣病対策としての発症予防と重症化予防の推進、後発医薬品の使用促進などの取り組みを着実に進めていくことが重要であると考えております。特に生活習慣病対策の土台となる予防行動に取り組む町民が増えることは極めて重要な課題であります。自分の健康状態を知らない、あるいは知りながらも放置している。適切な時期に医療機関を受診していないことが生活習慣病の重症化につながってくるものであります。まちとしても、町民の健康への関心を高めて、予防行動に取り組むための対応はまだまだ不充分であると感じていることから、今回せたな町健康元年にあたり特定健診受診率の向上をはじめとした発症予防対策とともに、健康への意識高揚のための啓発活動を推進して参りたいと考えているところでございます。国保事業における医療費の現状もお話しますと、２７年度の実績でありますが、せたな町の１人当たりの療養諸費、これは４３万６，９３４円、これは全道１５７団体中上から２２位、檜山管内においては１位となっております。またこれに対する国民健康保険税、１人当たり調定額は１０万５，７４５円、これは全道で１５７団体中、６８位、檜山管内では２位、調定額が低い理由のひとつには一般会計から繰入れをして税率の上昇を抑えている。負担を軽減していると理解をしていただきたいと思います。当町の医療費が高い要因についてでありますが、これは入院診療において疾病と重症化による入院の長期化と高額な医療費を必要とする被保険者が多いということが主な原因であります。なお国保連合会による平成２６年度一般国保医療対応状況調査というのがあるんですが、これによりますとせたな町は受診率が低く、１件当たり診療費が高いという傾向にあります。このことは入院が多いか、重症になって受診をすると、病院に行くということで高額疾病が多いものと考えられるところでございます。したがいまして病院に行くのが少ないという結果が出ておりますので、我慢しないで早期診療、早期治療をするというを励行できるような方策を講ずる必要がある。また特定健診や各種がん検診の受診率向上が必要であるということ。このようなことから取り組みを進めていかなければならないと。以前にもこのことで議員から質問があったように記憶しておりますが、２６年、２５年では非常に健康診断の受診率が低いということでございましたが、そうした取り組みを進めた結果、今２７年度の数字が出ておりますが、受診率は４０．２％というところまで上昇をいたしまして、これは管内で１番となったところでございます。ただ医療費につきましては、健診の受診率が上がったからすぐ医療費に反映されるということではございませんので、これはしばらく医療費に反映するまでには時間を要するということでございます。ご理解をいただきたいと思います。（不規則発言あり）北海道が示しているものがあるんですが、その北海道が示している保険料の削減目標があります。（不規則発言あり）
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
よろしくお願いします。
議員の質問 8番 真柄克紀
それでは３回目質問の前にただ今議長よりご注意をいただきましたので、町長の私の言っているまちの持ってる水準化の、具体的な水準でなくても考え方はきちっと後で示していただかないと話が進まないということで先ほどあの場所から言わせていただいたんですが、それについては次の形で、なければないでいいんですけど、それで町長これはこの事業会計について…
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
それではお答えをいたします。先ほども申し上げましたけれども、この当該年度の会計の収支が保険税や国庫負担金などで賄える状態というのが健全な状態と私たちも理解しておりますが、しかしなかなかそこまで行くということには難しいところがございます。北海道の医療適正化への取り組みということで、高齢者の医療の確保に関する法律というのがございまして、それに沿って今、進められております。それを適正な状況と判断するとすれば北海道の目標をクリアするということが全道的には適正というとらえ方もできると思います。
議員の質問 8番 真柄克紀
町長今言われましたが私逆に聞きますけど、先ほど言ったように檜山と例えば釧路支庁とか地域で全道の標準、それがあれは指標だとしても、それは私ちょっと違うんじゃないかなという気がするんです。うちの現状から出る分析が上か下かではなくて、どの程度の水準、例えば具体的に表しようがないから、例えば一般財源から今の段階でこのぐらいだったらいいだろうとか。いいだろうではないけど、このぐらいまではこの運営上も含め、また利用者の負担も最低限に抑えられるという形の中で、そういうのをきちっと年度ごとに持っていないと、この議論のときに今みたいな話になるんじゃないですか。それともう一つ、これを共同作業を道とやりますと。じゃ具体的に、まだやってみなければわからないといったらそれまでですけど、入っていく以上は若干でもこの制度、今の町単独よりは改善される余地があるという確信は持たれてるんですか。その点についても再度伺います。それで今町長私が３回目に言いたいことは、今まちもいろいろな努力を保健福祉課はじめいろいろな作業そういう形の啓蒙作業、いろいろな形の中で受診率のアップが合併した当時、議会ともいろいろ言った一時受診率上がったとかありましたが、これも常にしつこく継続していかなければなかなかこれは続かない。これも事実ですから、これは事業者として根気のいる仕事だけど、あきらめずにというより根気よく展開をしなければならない。という中で私ですからこれはさっき言ったまちの水準がどうかというのはまだ形でませんけど、でも少なくとも事業者もそれから受益者も少しでも負担がなくなって、保険運用がスムーズにいくために考えられるこれが一つのこれからのまちの作業とした時に今うやっていることを着実にやることはそのとおりなんですけど、例えば、私はいま診療所を２つありますね。ここの保健福祉課の保健師、本当に夜遅くまでいろいろ活動してくれています。ただこういう３地区の中でいくと町長これどうなんですか、保健事業に一般財源から足りない部分を繰り込むというのも一つの方法だけども、逆に言うと今以上に、それをいうとまた人がいないとか、いるとかいうと、やっぱ保健師のあの世界の充実はこれからますます必要になってくると思うんです。私は何人とは言えませんけど、ぜひこれはこの次、こういう言い方したらわるいですけど、選挙あって誰が町長やるかわかりませんが、だけどうちのまちの最大の国保事業ばかりでなく、高齢化の中で行くときに今の財源にいろいろと次世代枠等のいろいろな縛りもあるかもしれないけど、特に保健師活動がこれから今以上に重点的に、私は施策に人員も増やして、ほかのまちに負けないような保健師を取ってきて、それを例えば平日であれば診療所開いてたら、瀬棚、大成の診療所にも１人おいて、健康相談にするとかそういうような形の考え方が、まちが持っていくべきだし、そういう考えが私はいいと思うんですが、そういう考え方についてまずどう思うか。それから福祉バス、患者バス走ってます。毎日対象者の保険者も乗って走ってます。走ってますよねバスに乗って。そのバスの中に私は変な意味の押しつけでないけど、今の医療制度、それから国保会計の現状を含めてＰＲなりなんなりの形をあの空間の場所で私はすべきだと。今までも今いう町の広報とか、それでは出してますけど、もっと身近な中でポスターとか、そういうもの、それから福祉バス、患者バスなんですからその中にも張って、利用する方々の中でバスに乗りながら共同でそういう問題意識を話をしてもらって、お互いに認識を高めていく。これそんな私お金掛ることではないと思うので、そういうようなことを考えることが可能か、またやろうと考えるか。それからもう一つ、これはこの前具体的に町民からも言われたことですが、今の国の制度の下、医療費の通知義務の中でやってます。何人かの方がこれはその考え方ですが、やっぱり押しつけに取られちゃう。自分はそんな気もするのでそこの情報は情報でいいけど、そこにもうちょっといろいろな記事も含めて、若干金が掛ってもいいから、その辺の保険制度が認識とかその辺の、例えばすぐにできないと人も、こういうようなポイントだけ、こんな形の中でこういう経費が掛かってるといいうような情報を現実に自治体によってはそこまで情報を流して啓蒙というか意識を高めている自治体も出て来てるわけです。それで先ほど町長言ったように本当に情勢厳しく、なおかつ今保険料を払ってる方々もどちらかというと、言葉悪いですけど、そんなに経済的にゆとりがあるという方でない方も結構いらっしゃる場合に、この重税感というのはやっぱりあるんです。ただそこの重税感をその方々も含めて利用者もお互いに認識することによっては、ある程度緩和できるし、今いうところの一般財源からの持ち出しの中でそういう保健師活動を含めた措置の前向きな形の施策の施策に展開してくる可能性があるのではないかと思ってきょうはお話させていただいてるんです。ですから先ほどいいましたところの道と一緒にやることによって、まだやってみないとわからないといわれても困るんですが、ある程度効果というか、そういう形が今の段階であると考えられてるのかが、まず一つの形で、わかるかわからないかしりませんが、それでないとやる意味ないと思うので、そういうことにこんなとこでメリットあるんですということをもう１回説明いただくのと、それとさっき言った水準に関しては、私は道の水準は必ずしもうちの地域に合致しているとは思いません。これはきょうでなくてもいいです。ある程度１回シミュレーションの中でどんなパターンがあるかというのは、ぜひ研究してもらいたいと思います。それと今言った最後は具体的な形の中でいかに互いの利用者と事業者が、こんなことをすれば今より少しでも私は改善になると思いますので、提言させていただきました。特に保健師の充実については、ある程度の予算が掛っても、ぜひやっていただきたいと思いますので、その点について答弁をお願いしたいと思います。
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
健全な会計にするためにはということになりますが、これは実は、せたな町の場合、全道今４つに格付がされておりまして、せたな町はＡＢＣＤとあるんですがＡのとなっております。そのＡというのはこれは受診率が低く１件当たり診療費が高いというグループです。もちろん悪い状況下にはあるということでありますが、これの原因としては、ようするに受診率が低く１件当たりの診療費が高いと。入院が多いか、重症になってから受診するということのために高額疾病が多いと考えられる。これを改善するためには早期診療、早期治療が必要になりますというそういう中に、せたな町は入っております。そこで共同化をした場合にはどうなるんだという質問もございましたが、これはそういう状況に当町ありますので、共同化をした場合には、下がるということになると今のところ。正確にデータは出ておりませんが、今の私たちに届いている部分では軽減されることになっております。それで町民の健康を守るためには、保健指導いわゆる保健師は十分充足してるのかという質問もございました。これについては私たちも大変重要な部分と捉えて対応しております。ご承知かと思いますが檜山管内では保健師の数が多いとなっておりますし、病院の体制、病院との連携も十分とは言えないかと思いますが、これら病院ともしっかり連携するように頑張っているところでございます。病院そのものの体制の整備と体制の強化ということも取り組んでおりまして、これらについても新年度に向けてそういう体制づくりを進めているところでございます。健康に対する広報活動でございますが、これは日常の保健活動の中でしっかりお伝えをするということに合わせて、せたな町の広報などでも国の方に関する保健師からこのさまざまな資料や原稿をいただいて町民にお知らせをすると、健康の大切さを知っていただくというところで努力をしております。福祉バスや患者バスの中ではどうかということの提言もございましたので、それらについては検討をさせていただきたいと思っているところでございます。以上でございます。
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
保健師の数は今年度１名増になります。これは保健福祉課全体としてでございますが、１名増となりますし、また保健師でございませんが産休から戻られるものもありますので、全体としては２８年度から見ますと体制は強化されると思っていいと思います。
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
それでは真柄議員の２問目の質問にお答えさせていただきます。はじめに病院改革プランについてお答えします。公立病院は、地域における基幹的な公的医療機関として、長く地域医療の確保のため重要な役割を果たしてまいりました。しかし依然として厳しい経営状況が続いております。せたな町立国保病院においても、医師、看護師をはじめとする医療スタッフの慢性的な不足は継続的な課題であります。また人口減少や少子高齢化も議員のおっしゃるとおり深刻であります。平成３２年には、せたな町人口が７，６７７人、これ推計でございますが、減少する見込みである。医療を取り巻く環境は大きく変化していくと考えております。町民の生命や健康を守っていくためには、公立病院も継続して安定した医療を提供し、健全な事業運営が不可欠であることから、国は平成２０年度に続いて再度の病院改革プランの策定を全国の公立病院に対して要請しました。当町においても、総務省が策定した新公立病院改革ガイドラインに沿って、新せたな町立国保病院改革プランを策定するものであります。本プランは、平成２９年度から平成３２年度までの期間を対象に、まず地域医療構想を踏まえた病院が果たすべき役割を明らかにすることをはじめ、経営の効率化に向けた取り組みを明らかにすること。再編、ネットワーク化についての方針を出すこと。そして経営形態の見直しについての方針を示すと、この以上４点を明確にすることを目的としています。この趣旨を踏まえて改革プランの素案を作成し、せたな町医療等対策審議会に諮問をして３月８日、答申を受けたところであります。プランの詳細については、後日改めて議員各位に説明申し上げる予定としておりますが、ここでせたな町医療等対策審議会からの答申書として出された提言内容と、病院改革の概要について説明させていただきます。１点目ですが、せたな町立国保病院の役割の明確化の観点からは、慢性的な医療スタッフの不足は理解しながらも、一次医療の提供と救急医療の提供体制の維持、終末期医療の提供を求められました。ついては医療スタッフの確保に努めるとともに、二次三次医療圏との連携、町内民間医療機関との連携を十分行い、一次医療、救急医療の堅持に努めるとともに、予防医療にも力を入れてまいります。２点目は、経営の効率化についてでありますが、現在せたな町病院事業会計には診療所を含めまして２億円余りの基準外繰入をしております。今後の人口減少や普通交付税などの減少を考えたときには、経営の更なる効率化も必要と考えております。また交付税の算定方法の変更など医療環境も大きく変化することが予想されていることから、必要とされる病床数についても検討が必要であるということでございます。さらに慢性的な医療スタッフ不足もあり、病院、診療所を含めた柔軟で効果的な連携体制を構築してまいります。３点目は、再編、ネットワーク化についてですが、人口の減少や財政難により将来再編やネットワーク化が必要になっても、町民の生命と健康が守られるような中核的機能と役割を守れるよう、最大限の努力をしてまいります。４点目として、経営形態の見直しについてですが、国は新病院改革ガイドラインで、現在の地方公営企業会計一部適用のほか、地方公営企業会計全部適用、指定管理、独立行政法人化など、いろいろな手法について検討するよう要請しております。今後の経営状況をみながら慎重にこれらについて検討してまいります。最後に５点目として医療等対策審議会から、対応年数が過ぎているせたな町立国保病院の新築建替が必要との提言を受けました。建替にあたっては専門家の意見も取り入れながら、病院内部に専門部署を組織し、経営についても含めて慎重に協議していくことでご理解をいただきたいと思います。次に地方公立病院を取り巻く環境に厳しさが増していく中で、どのような姿勢で立ち向かうのかという質問でございますが、合併算定替えによる一本化、人口減少による交付金の減少に加え、税収の減少、また病院においても、入院患者の減少などが考えられ、厳しい状況であることは、議員ご指摘のとおりであります。病院運営については、地域に医療がなくなることは、地域としての形態をなさなくなることにもつながります。病院は道路、水道、学校などと共に町民の生活インフラとして最も重要な部分であります、病院の形態や規模は、今後の議論にゆだねたいと考えておりますが、せたな町内における一次医療の堅持及び救急医療の確保、この２点については、確実に行っていけるよう最大限の努力をしてまいりたいと考えておりますのでご理解をください。
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
２回目の質問にお答えをいたします。当初新町の病院改革、医療改革で繰入１億というところで再編をして１病院、２診療所体制であります。当時１万１，０００人の人口ということでございました。今９，０００人を割り込んで８，０００人代ということになっております。それで２億円の繰り入れという状況になっているところでございます。今回の病院改革プランにつきましては、これは２９年から３２年のプランでございまして、それ以降のプランではございません。これは今、病床数で交付税をもらっている状況でありますが、いずれ利用病床数に変わる可能性があるということになりますと、大幅な減収にもつながりかねません。したがいましてそういった対応を今から考えていかなければならないという状況になるわけであります。議員おっしゃったように今回９月改選でありますから、次に誰が町政を担当するとかということはわかりませんけれども、私としては任期のある中では精いっぱいこの責任を果たしてまいりたいと考えているところであります。この改革プランを、まず具体化をしていくと３２年度以降も視野にいれながら考えていかなければならないというのが、これは議員おっしゃるとおりだと思います。しかし大変それを進めていくためにはデリケートな部分の課題が非常に多い。やはりドクターの考え方も、もちろん無視できませんし、地域の皆さんの考え方、そしてまたまちの財源、こういったことも関係をしてまいりますから非常に重いプランになると思います。しかしこれは、まちもできるだけ先ほど言いましたように医療というのは、生活インフラの中で最も重要な部分ということは議員の皆さんも私たちも十分理解をしているところでございますので、そのぎりぎりのところでしっかりと住民の医療サービスの提供を行うということをしっかり考えていかなければならないと思っておりますので、これからいろいろ議員の皆さん方と協議をする場が出てくると思っております。そうしたさまざまな状況を考えていただきながら、１番いい落ちつきどころというものをこれから求めていかなければならないのではないかと思っておりますことでご理解をいただきたいと思います。
町の答え 町長 高橋貞光（町長は2025年10月まで）
それでは３回目の質問にお答えをいたします。議員の考え方につきましては、今の体制を維持するのは至難の技だと。思い切って切り込んで改革をという意見のようでございます。私の考えを申し上げます。今の１病院、２診療所体制、これは今２億円の繰入れを行なっているというこれは厳しい状況という認識はもちろん持っております。しかしこれを難しいから今すぐ改革をしなければならないのかということにつきましては、まだ改善の方法はあるだろうと思っております。難しいけれども知恵を絞って今の体制をできるだけ維持をしていくと考えているところでございまして、そのためには皆さんの意見やそういったことをどんどん受け止めながら、やはり何回も申し上げておりますように、最も重要なインフラの一つとして維持する必要があるのではないかと思っております。これからいろいろと将来のあり方、病院のあり方、医療のあり方、提供体制等について議論が進むと思いますが、私の気持ちとしてはそういった気持ちで議論に入りたいと思っておりますことでご理解願います。