厚沢部町国保健康病院の経営改善について

町の答え　町長

浜塚議員の厚沢部町国民健康保険病院の経営改善についての質問であります。１点目の直近１０年間の年度別の収支決算、さらには繰入金の状況でございますけれども、当該年度の収入額から支出額を差し引いた純利益は、千円単位で申し上げますけれども、平成２９年度が１万７，０００円、平成２８年度が８３万６，０００円、平成２７年度が８３万７，０００円、平成２６年度が８６万８，０００円、平成２５年度が２０万５，０００円、平成２４年度が１０１万５，０００円、平成２３年度がマイナス３９９万８，０００円、平成２２年度が１４３万９，０００円、平成２１年度が１６８万４，０００円、平成２０年度が６９８万２，０００円ということであり、これが収支決算の経緯であります。それから、一般会計からの繰り入れにつきましては、資本的経費を除いて運営費充当分として申し上げますが、平成２９年度が２億４００万円、平成２８年度が２億１，０２７万円、平成２７年度が２億２，２００万円、平成２６年度が２億３，７７０万円、平成２５年度が２億３，５７３万円、平成２４年度が２億５，８２６万円、平成２３年度が２億４，５４４万円、平成２２年度が２億１８２万円、平成２１年度が１億９，１１９万円、平成２０年度が１億４，８４３万円であります。これが収支決算と繰り入れの状況でございます。２点目の改革プランでございますが、総務省が示す新公立病院改革ガイドラインに基づきまして、北海道の地域医療構想を踏まえて、平成２９年度から平成３２年度までの４年間を期間としまして、平成２８年度に策定したところであります。このプランは、「国保病院の役割明確化」、「経営の効率化」、「公立病院の再編・ネットワーク化」、「経営形態の見直し」これら４つの視点から病院の改革、推進をするための取り組みや方向性を示したものであります。ポイントとして、病院間の広域的連携体制を強化すること、在宅医療を充実し、地域包括ケアシステムを推進すること、経営効率化を図るための指標となる数値目標の設定と、達成するための基本的取り組み、医療圏域全体の協議によって、当院の病院機能、病床数、療養病床のあり方を検討していくという方向性を示したものであります。３点目の国保病院経営改善診断でございますけれども、新病院事業改革プラン策定に当たりまして、経営の専門家の目を通じて当院の経営状況を調査、分析、診断をしていただいたもので、経営形態、外来機能、入院機能、圏域における医療機能、それぞれの側面から見た改善点が提言されておりまして、示された改善ポイントについて、当院の経営改善手法として参考にしていこうというものでございます。具体的な提言内容として、現状の町立による経営形態を当面は堅持していくこと、長期処方の見直しや健診・在宅医療を充実させて外来患者を確保すること、医学管理料や加算等の算定を徹底することで外来診療単価のアップに取り組むこと、近隣病院との連携強化により入院患者の確保を図り、病床利用率向上に向けて取り組むこと、生理検査や画像診断のオーダー増加や各種加算の取得、リハビリテーションの充実により、入院診療単価のアップに取り組むこと、現在休床中である療養病床を削減し、一般病床の利用率向上に向けた取り組みを徹底することが提言されております。４点目の改革プラン及び経営改善報告の内容を踏まえて取り組んでいる内容ということでございます。当病院の場合、医業収益の約６割を入院収益が占めておりまして、入院収益を向上させることこそが経営改善を進める上での根幹になるというふうな認識をしております。１日当たりの入院患者数を伸ばすことを最優先に取り組んでおります。道立江差病院を基幹とする南檜山圏域内の病院や診療所、また、函館市内の高度急性期病院との連携、情報共有体制を持ちながら、他町からの患者も積極的に受け入れようと努めております。重篤な救急患者については、函館市近郊の病院に依存せざるを得ませんけれども、一定期間の治療入院を経ていた患者がさらに継続入院を必要とする場合など、受け皿となりながら他町からの患者も積極的に受け入れているところであります。今後も、南檜山・南渡島圏域の各医療機関との連携をしながら、病院職員の意識改革を図りつつ、医業収益の確保に努めてまいります。５点目、今後の病院経営改善についてでありますけれども、基本的には新病院事業改革プランに基づく取り組みを継続してまいりたいと思っております。医師不足による診療機能の低下、住民への不便と不安を与え、病院運営に最も大きな影響をもたらすことになります。健全な病院経営の根幹となる医師や看護師、医療スタッフの安定確保に努めながら、医療提供体制を維持していくことを基本としてまいります。医業収益については、道立江差病院及び圏域内の各医療機関、函館近郊病院との連携体制をより強化して、入院患者を着実に伸ばしていくよう努力したい。また、診療報酬については制度改定に即応した適切な請求事務を行うよう、委託業者との連携強化を図るとともに、医師や看護師等へも積極的な情報提供を行うことによって請求制度を向上させながら、医業費用のロスが発生しないように努めてまいりたい。職員体制については、退職時における再任用制度の推進や、病院機能に応じた適正な人員配置に留意をしたい。また、使用頻度や費用対効果を勘案した医療機器の計画的整備、各種委託業務の内容精査、一括購入の推進、経費節減などの管理的経費の節減を継続してまいります。当院が存続していくために、町民が利用してくれる病院であることが大前提であります。町民に当院を利用していただけるよう、近くにかかりつけ医を持つ、この大切さについて、住民へ継続的に発信していくことが重要であると、このようにも考えております。以上です。

町の答え　町長

今、浜塚議員が言われましたように、一部公営企業法の活用をしている病院であります。全く全部公営企業法ではありません。したがって、公営企業法の経済性というのは、今法的に言われているとおりでございますけれども、これは経済性がとれて、黒字会計をどんどん出せる病院であれば何ら問題はありません。起債については、今言われましたけれども、これは４条予算、公営企業法の中では３条予算は運営、４条予算というのは資本投資、幾らする機械だとか建物つくったりとか、こういうふうな、この４条予算のほうで企業債が入ってくるわけで、一般会計から繰り出すのは３条のほうが主体でありますけれども、これは今、浜塚議員が御指摘のとおりであります。経済性をとりながらやりなさい、それは当然の話であります。４条については、当然これは一般会計から持ち出すというのが本来の考え方。財産的な資産整理でありますから、これ３条で黒字になって４条へ回すということはまずできませんので、そういう考え方の中で厚沢部町の国保病院は２億円前後というふうな繰入金になっているところであります。これからの中で、先ほど申し上げましたように、病院改革というものは大きな課題でもあります。この課題の中で、どういう改革をしていけるのか、国の医療法の改正がどんどん進んでいる中に、この法改正と同時に相まって厚沢部町の国保病院の経済性というものを一緒に考えていかなければいけない、こういう中で。幸いにして厚沢部町の国保病院は御承知のように定数は全て満タンに、ドクター、看護師、これらについては定数どおりであります。全道の中で定数どおりに持っている病院は２カ所よりありません。厚沢部町と中富良野町、あとはほとんどの病院が定数不足というのが実態であります。そういう中で、厚沢部町は患者は定数どおり幾らでも受け入れる、こういうふうな体制でもっているわけですから、あとはいかにして患者数をふやすかと、こういうことに、病院職員もこぞって努力をしなければいけないと、こういうふうなことだろうと思います。いずれにしても、病院経営の中では、毎年度こういうふうな大きな赤字を持っているわけで、交付税も年々減少している、当時は病院の７７床時代の交付税が算定されておりましたけれども、今は利用率の算定にかわりました。おそらく１０分の１にかわりました、交付税そのものは。そういうふうな大変厳しい状態になってまいりましたから、これからの経営というのは十分この制度改革、制度を考えながら進めていかなきゃいけない、こういうふうに思っているところであります。

町の答え　国保病院事務長

プランの１４ページ、数値目標に係る平成２９年度のそれぞれの実績でございます。まず上から、外来患者数、一日平均外来の患者数でございますが、平成２９年度は６０．７人でございます。それから、外来患者の１日当たりの単価でございます。それが５，６７８円。それから、入院患者数につきましては、１日平均２３．２名。それから、病床利用率につきましては、５１．６パーセントでございます。以上です。（紹介率を忘れているの声あり）それで、５番にあります紹介率につきましては、数値としてはとっておりませんが、先ほどのプランの中にもありますとおり、他病院との連携等踏まえてうちが受け得るほかの病院の患者の情報ですとか、それからこちらの、どちらかというと受け入れるほうが多いんですけれども、各病院の連携室を通して御紹介いただくように、具体的に言いますと、院長、それから事務長等で各近郊病院のほうにその旨お願いしに行って、訪問したり、あと院長のほうで書類、お願いの文書を出したりということで、一応厚沢部町出身の他町に入院されている患者さんを、何かあった場合に、こちら厚沢部町のほうに戻していただくようにというような形のことを、それで紹介率につきましては、申しわけありません、数値はとっていませんでした。すみません。

町の答え　町長

経営形態としては、どういうふうな形態が好ましいかというふうなことだろうと思います。ここにも改善ポイントの中に書いておりますように、それぞれ外来、あるいは入院、こういうものの中で病院それぞれの機能の中で、得意な機能を持つというのがやっぱり大事だと思っております。そういうことから、今ただ内科、外科あるのみじゃなくて、一つ病院というものの、今後患者を引きつけるためには、それなりの内科なら内科、外科なら外科の得意分野を持つと、必然的に患者はついてくるというふうな傾向があるわけで、患者が病院を選ぶというのはそもそもそういうことから来るわけですから、そういうふうなことを十分考えた中での、これからやっていかなければならない。それで、地方公営企業法の、まずそこでいっている全部適用、これはまず我々の病院ではあり得ないというふうに思っています。公営企業法というのは、独立採算制の話ですから、一般会計から繰り入れもできません。したがって、会計の中で全部経営をするということですから、もし赤字が出れば職員の給料を全部下げるとか、そういうふうな採算性をとるわけですから、公営企業法の全部適用ということは、うちの病院では現段階では２億円も突っ込んでいるわけですから、それを埋めることができるのであれば公営企業を使いますけれども、まずそれは不可能であるというふうに思います。それから、特別医療法人化という、これも今言っているように合併だとかいろんなものとの法人化するということが、これも我が町の国保病院には適合するようなものではないというふうに思います。指定管理者の導入、これは言うなれば行政が経営するんではなくて、民間の病院に完全に委託して指定管理をさせてしまうと、こういう方式ですから、これはこういう病院でもあり得る話であります。可能性はあるのはこの指定管理という方法はあります。ですから、この事業改革プランのときにも、何度もこの件についてはプランの中でこういう方法がありますよという協議をされているわけであります。それから、民間譲渡、民間譲渡というのは、町民が好むかどうかわかりませんけれども、民間がやりますよという、いわゆる。これも我が町の中では、当然民間譲渡しますと職員も全部民間になるわけですから、そういう中ではかなりの抵抗があるだろうというふうに思いますし、これも。それから診療所化方式、診療所化、これは今の経営の中では入院が２０人未満になります、診療所と全く同じになる。これも可能性はあります。いろいろと可能性がある中で、ではこの町がどんどん人口が減って、今の半分くらいになるということになりますと、その辺も検討していかなければならない時期が来るだろうというふうに思います。ですけれども、今この南部の中で町立病院というのは３カ所あるわけですから、この３カ所の中で、それぞれ道立の基幹病院を補うという格好では、今厚沢部町の国保病院というのは今の位置づけはなくすことはできないだろうというふうに思っております。そんなふうなことで、今考えられることは、この中での５項目の中の２つくらいが厚沢部町の国保病院としては大きな決断をしながらやろうと思えばやれると、こういうことだろうと思います。

町の答え　町長

病院経営するのには、当然そういう経営学が達者な者でなければ、なかなか事業を進めていくのは大変だということは当然である。ただ、そういうプロの知識を持つような職員を行政の場合、なかなか持つことができない。そのために、現在はそういう部門には委託をして専門屋を置いていると、こういうふうなことであります。病院そのものの８割９割は、医療学のほうですから、医者、看護師、そういうおのおののところに。事務というのは、１人きりの部門ですから、そういう中でなおかつ専門的な知識を持つ医療精算だとか、１つの患者でもどの部門まで全部医療点数に入れるかとかそういう専門的な考え方を持つのは、やはりそういう医療の会社のメンバーが一番詳しいわけであります。そういうことから事務の委託をしているわけです。ですから、私どもは少なくても町職員よりも、町職員は準じて３年ないし４年くらいでかわる者もいますけれども、ただ、いずれにしてもその部門については専門屋を置きたいということから、現在民間に窓口から会計まで全部お願いをしているところであり、そういう今言われるように、経営学は当然必要ですし、専門的な考え方が必要だと、これは職員を順次回してオーケーということにはならない。そういうことから、今、我々は要するに管理の事務をつかさどる者を事務に置いているということですから、そういう中で今言われるように、基本的なアカデミーで指導されることはそのとおりです。いろいろと専門屋、人事異動できないような、そういう専門屋になるためにアカデミーに行っているわけです。我々もアカデミーは２回ほど、千葉のほうへ行っていますけれども。そういうふうな補填しておく場合にはそういうことが必要である。ただ、町村の人事というのは、ある程度の経営学といいましょうか、そういう運営学といいましょうか、そちらのほうがきちっと、それぞれ職員が持って、その仕事に入るということですから。今、大きな病院に行って、それぞれのそういう部門でやるんだよというのは、今浜塚議員が言われるような専門的な話です。ここは一つの屋根の下で一つの部屋の中で全部やるというふうな、そういう部門の話とはまた別の話になります。そういうことで、少数精鋭の中での経営論理を働かす、これが厚沢部国保病院の方法だろうというふうに思っています。